תיאור, סימנים, סיווג וטיפול בתעוקת חזה לא יציבה

תיאור המחלה

המטופלים שלי בביקור הראשון שואלים לעתים קרובות את השאלה: "מהי אנגינה פקטוריס לא יציבה: תסמונת, מחלה נפרדת או שלב של החמרה של מחלת עורקים כליליים כרונית?" ההגדרה המדויקת ביותר תהיה הבאה: זוהי איסכמיה חריפה של שריר הלב, שאינה מובילה לנמק, כלומר למוות, של תאי לב.

ההתפתחות הפתאומית של תסמינים דומה למרפאה של התקף לב, ולכן, בקרדיולוגיה מודרנית, אנגינה פקטוריס לא יציבה כלולה במושג תסמונת כלילית חריפה (קוד ICD-10 - I20.0). אבחנה זו "עובדת", דחופה ויש להבהיר אותה בשעות הקרובות לאחר אשפוז המטופל בבית החולים. המילה האחרונה כאן שייכת לבדיקות מעבדה: אם הסמנים של נמק שריר הלב מוגברים, זהו התקף לב, אם לא, אנגינה פקטוריס לא יציבה.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה

אולם בלב אנגינה פקטוריס לא יציבה, כמו כל צורה אחרת של מחלת לב איסכמית, נמצאת טרשת עורקים - שקיעת כולסטרול בדופן כלי הדם, המובילה להיווצרות פלאקים. הם יכולים לגדול ולחדור בתוכו, מה שמוביל בסופו של דבר להיצרות העורקים וכתוצאה מכך להיפוקסיה (הרעבת חמצן של תאים). המרפאה בולטת במיוחד עם עלייה בדופק, למשל בהליכה מהירה, בטיפוס במדרגות.

רובד טרשת עורקים פגיע מוביל לתעוקת חזה לא יציבה: הקרום המכסה את ליבת השומנים שלה הופך דק יותר בהשפעת גורמים שונים. זה מעורר שרשרת של תגובות - דלקת, היווצרות פקקת. סימפטום קליני אופייני הוא כאב, המלווה בסובלנות נמוכה לפעילות גופנית, קוצר נשימה.

תסמינים של אנגינה לא יציבה

רוב המטופלים מגיעים אליי עם סט טיפוסי של תלונות ותסמינים.

אלו כוללים:

• כאב מאחורי עצם החזה או באזור הלב (לפעמים באפיגסטריום, בגב, בצוואר);
• אי נוחות מתרחשת עם פעילות גופנית מינימלית ואפילו במנוחה;
• "ניטרוגליצרין" (סימפטומטי) לא עוזר.

דוגמה חיה מהתרגול: אם מוקדם יותר למטופל היה כאב בעת טיפוס ארבע קומות והוסר עם חנקות (סימן של אנגינה פקטוריס), עם צורה לא יציבה, הסימפטום מופיע לאחר גרם מדרגות אחד, דורש שתיים או שלוש מנות של " ניטרוגליצרין" ולא תמיד נעלם לחלוטין.

כבדיקה, אני ממליץ למטופלים שלי לבצע אלקטרוקרדיוגרמה, אולטרסאונד של הלב, לקחת דם לסמנים של נמק שריר הלב.

ב-ECG, שינויים יהיו גלויים במהלך התקף: דיכאון של מקטע ST, גל T שלילי, הפרעת קצב אפשריים גם כן. בתקופה האינטריקלית, הסרט עשוי להיות תקין.

באולטרסאונד אנו מחפשים אזורים של פגיעה בכיווץ שריר הלב, המעידים על איסכמיה.

מִיוּן

בפרקטיקה הקלינית, אני (כמו רוב הקרדיולוגים) משתמש בסיווג Braunwald של אנגינה לא יציבה (C. Hamm, E. Braunwald).

זה עוזר:

• להעריך את חומרת מצבו של המטופל;
• לזהות את הסיכון לפתח אוטם שריר הלב ומוות פתאומי;
  • לקבוע באיזו מחלקה (יחידה לטיפול נמרץ, קרדיולוגיה) לאשפז את החולה וכיצד לבצע את הטיפול בו.

הסיווג משתמש ב-2 פרמטרים: זמן הופעת הכאב והמצב.

לפי תאריך:

• כיתה א' - כולל אנגינה פקטוריס חדשה ומתקדמת. תסמונת כאב אצל חולה כזה התפתחה לראשונה בחייו, או שהמאפיינים של התקפים קיימים בעבר השתנו. התסמינים הופיעו 1-2 חודשים לפני מועד הטיפול.
• מחלקה II - התקפי אנגינאליים התרחשו לפני 4 שבועות, אך במהלך היומיים האחרונים, מצב הבריאות לא הידרדר.
• כיתה ג' - זהו כאב חריף בחזה שהמטופל מבחין ב-1-2 הימים האחרונים, אך לא קודם לכן.

בהתאם לתנאים, 3 כיתות נבדלות גם:

• א - אנגינה פקטוריס משנית לא יציבה. צורה זו מתרחשת בהשפעת גורמים חיצוניים שאינם קשורים ישירות ללב: אנמיה, תירוטוקסיקוזיס, חום, יתר לחץ דם, זיהומים וכו'. לדוגמה, לפני שבוע אחד מהמטופלים שלי פיתח תסמונת כאב ללא נזק גלוי לכלי הלב. , אבל באופן כללי בבדיקת דם, קבעתי שיש לו ירידה במספר אריתרוציטים ורמות ההמוגלובין. היה אפיזודה של דימום במערכת העיכול שבוע לפני גילוי אנגינה לא יציבה.
• V - אנגינה פקטוריס לא יציבה ראשונית. הסיבה לצורה זו היא הידלדלות רירית הרובד הטרשתי, פגיעותו; רופאים קוראים לאופציה זו "אנגינה אמיתית" (אין פעולה של גורמים חיצוניים (שאינם לבביים).
• עם - אנגינה פקטוריס לאחר אוטם. הגרסה הלא חיובית ביותר של המחלה מתפתחת בשבועיים הראשונים לאחר התקף לב. לחולים אלו יש סיכון גבוה מאוד למוות פתאומי.

הסיכון למוות פתאומי וסיבוכים קטלניים אחרים עם סוג אנגינה פקטוריס עולה: ממינימום עם IA (אפשרות טיפול אמבולטורי) למקסימום עם IIIC (יחידה לטיפול נמרץ).

מכיוון שתעוקת לב לא יציבה נחשבת לאחת מהגרסאות של תסמונת כלילית חריפה ללא עליית ST, אני ממליץ להשתמש בסולם GRACE (הרישום הגלובלי של אירועי כליליים חריפים) כדי להעריך את הפרוגנוזה והסיכון למוות קרדיווסקולרי. ההדרגה של חומרת המצב בנקודות היא שצריכה למלא תפקיד מכריע בבחירת טקטיקת הטיפול (התערבות התערבותית או אפשרות תרופתית), ולא התמונה הקלינית של המחלה: ציון גבוה הוא הרציונל למחלות כלילית חירום. אנגיוגרפיה.

צורה ראשונה שמתהווה

בין המעמדות של אנגינה פקטוריס לא יציבה, אני רואה חשיבות לבחון את הראשון שהתעורר. כבר מהשם מתברר שזה מתפתח אצל אדם שלא הכיר בעבר את הבעיה הזו.

בתרגול שלי, היו מקרים שבהם מטופלים התייחסו לכאב כביטוי לבעיות בעמוד השדרה, טופלו על ידי אוסטיאופת, או האשימו הכל בצרבת. לרוע המזל, אוטם שריר הלב הפך לתוצאה תכופה של "נסיונות ייסורים" כאלה. אבל זה היה יכול להימנע. אֵיך?

מהו האלגוריתם למתן סיוע לפני הגעת הצוות הרפואי?

השכיבו את המטופל, תנו מנוחה, גישה לאוויר, תן את טבלית חומצה אצטילסליצילית ללעיסה, אם ישנה, ​​המיס את ה"ניטרוגליצרין" על ידי הנחתו מתחת ללשון.

מה על האמבולנס לעשות בהגעה לקריאה (שלב טרום אשפוז)?

• להרדים את המטופל עם משככי כאבים נרקוטיים.
• יש להכניס נוגד קרישה ("הפרין").
• תן מנת העמסה של התרופה השנייה נגד טסיות (Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel).
• התחל עירוי של "ניטרוגליצרין" תוך התחשבות ברמת לחץ הדם.
• תן חוסמי בטא לווריד.
• במידת הצורך (ריכוז גז נמוך בדם) התחל שאיפת חמצן.

מה ההבדל בין לא יציב ליציב

אנגינה פקטוריס יציבה ולא יציבה יכולה להתחלף באותו מטופל. אבחנה מבדלת (הבדל) ביניהם טמונה באופי ובמשך הכאב, בגורם המעורר ובתגובה ל"ניטרוגליצרין".

בחולים עם אנגינה פקטוריס יציבה אנגינה ("אנגינה" הוא השם הלטיני של המחלה) מתרחשים התקפים בעת ביצוע אותה עבודה פיזית ונפסקים לאחר נטילת "ניטרוגליצרין" או הפסקת העומס. המטופלים מתרגלים לכך: הם יודעים אילו פעולות יכולות לעורר התקף, והם נוטלים את התרופה לפני כן.

עם אנגינה לא יציבה, פרקים של כאב:

• להתרחש לעתים קרובות יותר;
• להימשך זמן רב יותר;
• מעורר מאמץ מינימלי או מתפתח בזמן מנוחה;
• לא תמיד מפסיקים לאחר נטילת ניטרוגליצרין.

תסמינים אלו אמורים לגרום לחרדה אצל המטופל, שכן הם מעידים על חוסר היציבות של הרובד ועל איום בהתקף לב.

יַחַס

טיפול באנגינה פקטוריס לא יציבה כולל 2 משימות:

• לשפר את הפרוגנוזה של המטופל ולהפחית את הסיכון לסיבוכים קרדיווסקולריים;
• להסיר את תסמיני המחלה.

אני נלחם באופן אקטיבי נגד "מינוי מחדש" של תרופות, ולכן בתרגול אני משתמש רק באלה שמאריכות את חיי המטופל ומשפרים את איכותם.

כדי לשפר את הפרוגנוזה, נעשה שימוש בתרופות בעלות יעילות ובטיחות מוכחות בניסויים קליניים גדולים.

אלו כוללים:

• תרופות נוגדות טסיות דם;
• סטטינים;
• חוסמי בטא;
• מעכבי ACE.

תרופות נוגדות טסיות הן קבוצת תרופות חובה ומשמשות למניעת חסימה של כלי דם. סטנדרט הטיפול בתעוקת חזה לא יציבה הוא טיפול נגד טסיות כפול (DAPT) עד 12 חודשים לאחר התפתחות המצב. משך האשפוז תלוי בשאלה האם הייתה התערבות בעורקים הכליליים. התרופות הבאות עבור DATT זמינות בשוק התרופות הרוסי: חומצה אצטילסליצילית, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel. כאשר רושמים שילוב, אחד המרכיבים יהיה בהכרח "אספירין", והבחירה של השני תלויה במצב הקליני.

מתן מניעתי של מעכבי משאבת פרוטונים (Pantoprazole, Esomeprazole) להגנה על הקיבה בחולים המקבלים שני תרופות נוגדות טסיות אינו מיועד. היוצא מן הכלל הוא כאשר לאדם היה אפיזודה של דימום או מחלת כיב פפטי.

האם יש צורך בסטטינים?

סטטינים הם סוג התרופות המדובר ביותר באינטרנט. רבים טוענים שהם מזיקים, אך אין הוכחות לעובדה זו. אכן, ישנם מצבים בהם מרשם תרופות להורדת כולסטרול אינו מוצדק. אבל, אם רופא מתמודד עם מחלת לב כלילית (במיוחד עם אנגינה פקטוריס לא יציבה), הוא מחויב לרשום סטטין, מכיוון שהתרופה כלולה בהמלצות הטיפול הלאומיות ובפרוטוקולים הבינלאומיים.

השפעת התרופה היא לא רק להורדת רמות הכולסטרול בדם, אלא גם לייצב את הפלאק. בנוסף, לסטטינים יש השפעות אנטי דלקתיות. זה חשוב מאוד בהתחשב בעובדה שתפקוד לקוי של האנדותל ודלקת מערכתית עומדים בבסיס טרשת העורקים. הוכח כי מתן ארוך טווח של מינונים גבוהים של התרופה עלול להוביל לנסיגה של פלאק. מומלצים לשימוש הם: "Simvastatin", "Atorvastatin", "Rosuvastatin", "Pitavastatin".

חוסמי בטא הם בעלי השפעה אנטי-איסכמית, מפחיתים את קצב הלב, מאריכים את הדיאסטולה. המרשם המוקדם שלהם עבור אנגינה פקטוריס לא יציבה משפר באופן משמעותי את פרוגנוזה של החיים בחולים. אני מרבה להשתמש ב"Metoprolol succinate", "Bisoprolol", "Carvedilol" בפועל.

מעכבי ACE נרשמים לחולים עם יתר לחץ דם עורקי, אי ספיקת לב כרונית, או במקרה של אוטם שריר הלב. התוצאה החיובית של פעולתם היא מניעת היפרטרופיה של חדר שמאל. עם מחלת לב איסכמית, "Perindopril" ו"Ramipril" הוכיחו את יעילותם.

אם נדבר על תרופות להפחתת הסימפטומים, אז במקרה של אנגינה לא יציבה, חנקות יהיו אמצעי הבחירה. בבית החולים הם ניתנים תוך ורידי, המינון נלקח על ידי המטופל באיטיות, תוך התייחסות לרמת לחץ הדם.

בנוסף לשיטות הטיפול התרופתי, נעשה שימוש נרחב בהתערבויות תוך כליליות - סטנטינג. לאחר שגילתה היצרות משמעותית מבחינה המודינמית (היצרות העורק ביותר מ-70%) עם אנגיוגרפיה כלילית, ניתן לבצע מיקום סטנט בהליך אחד. מבנה מתכת ממוקם בקטע המשתנה, שהוא צינור חלול של מבנה סלולרי. התערבות עורית כזו מגנה מפני קטסטרופה קרדיווסקולרית חמורה - התקף לב.

תחזית: האם יש סיכוי להתאושש

התשובה לשאלה הזו נשמעת מאכזבת: לא ניתן להגיע להחלמה מוחלטת. אבל אל תמהרו להיכנס לפאניקה. במאה ה-21, כמעט לכל המחלות יש מהלך כרוני: יתר לחץ דם, סוכרת, מחלת ריאות חסימתית וכן הלאה. הגורמים לפתולוגיות אלו אינן חיידקים, איתם למדו הרופאים להילחם בהצלחה, אלא דרך החיים והמצב האקולוגי.

בליבה של מחלת לב כלילית נמצאת טרשת עורקים, שמתחילה להתפתח עם לידתו של אדם. אנגינה לא יציבה היא ביטוי חריף של תהליך זה. על ידי הסרת הסימפטומטולוגיה על ידי סטנט, איננו מונעים את שורש הסיבה. כדי למנוע החמרות חדשות, יש צורך ליטול כל הזמן תרופות המונעות התקדמות פתולוגיות.

כל המטופלים רוצים לצמצם את התרופות שלהם למינימום, וחלקם יפסיקו את הטיפול לאחר שירגישו טוב יותר. שחרור מבית החולים לפי הבנתם פירושו חופש מסמים, כי אין יותר כאב. למרבה הצער, החלטה כזו פונה נגדם לעתים קרובות עם השלכות קשות - מיטת בית חולים וסיבוכים מסכני חיים.

לסיכום, אני רוצה להוסיף שלא תמיד אפשר לנצח מחלות לב וכלי דם, אבל בהחלט אפשר למנוע אותן. שליטה במשקל, הפסקת עישון, פעילות גופנית סדירה ורמות כולסטרול וגלוקוז תקינות יעזרו לכם להילחם על בריאותכם.

חינוך מטופלים הוא חלק חשוב מהעבודה שלי. כל אחד עושה את שלו, והשלי הוא לעזור לאנשים להיפטר מבעיות לב.מכיוון שניתן לעשות זאת רק בשלבים המוקדמים של התפתחות הפתולוגיה או בשלב היווצרות נטייה לכך, אני מקדיש תשומת לב רבה לנושאים של תזונה, אורח חיים והקרנה. רק כך - ביחד - נוכל לשפר משמעותית את בריאות האומה.