תסמינים, אבחון וטיפול באנגינה פקטוריס: מה אפשרי ומה לא למטופל

מהי המחלה הזו וכיצד היא מסוכנת

אנגינה פקטוריס נקראת גם "אנגינה פקטוריס". לראשונה שם כזה הוצע בשנת 1768 על ידי הרופא האנגלי ויליאם גברדן, כאשר תיאר את התקפי אנגינה פקטוריס בחוליו: "כאילו ליבם דחוס ונחנק מבפנים".

ההשלכה האדירה ביותר של אנגינה פקטוריס ארוכת טווח היא אוטם שריר הלב, אשר נמצא במקום הראשון מבין כל גורמי המוות.

סיכון לתמותה עבור אנגינה פקטוריס: עד 10% בשנה.

כאב עם אנגינה פקטוריס מתפתח בשל העובדה ששריר הלב חווה חוסר חד בחמצן. זה נקרא איסכמיה שריר הלב. הסיבה לכך היא היצרות של כלי הדם המזינים את הלב. בכ-90-95% מהמקרים הסיבה לכך היא טרשת עורקים - שקיעת חלקיקי כולסטרול על השכבה הפנימית של כלי הדם והיווצרות פלאקים. הערמומיות של טרשת עורקים היא שרווחתו של האדם משתנה כאשר לומן העורקים מצטמצם ביותר מ-50%. לפני כן, הוא מרגיש בריא למדי.

אנגינה פקטוריס היא תסמונת קלינית המוכרת כצורה הנפוצה ביותר של מחלת עורקים כליליים (CHD). השכיחות שלו נעה בין 30 ל-40 אלף לכל 1,000,000 איש. בעיקרון, אנשים מעל גיל 40 סובלים מזה, לעתים קרובות יותר הם גברים (היחס עם נשים הוא 2.5: 1). חלוקה זו מוסברת על ידי העובדה שלהורמוני המין הנשיים יש את היכולת להאט את התפתחות טרשת העורקים. לכן, השכיחות של מחלת לב איסכמית בקרב נשים לאחר גיל המעבר אינה שונה מזו של גברים. קרא על הבדלים בין המינים במהלך איסכמיה כאן.

מצבים שבגללם שריר הלב זקוק ליותר חמצן מהרגיל נוטים להתפתחות אנגינה פקטוריס. אלה כוללים לחץ דם גבוה (במיוחד משבר יתר לחץ דם), הפרעות בקצב, מלווה בעלייה בקצב הלב (טכי-קצב), מומי לב שונים, סוכרת, אנמיה, חוסר פעילות גופנית, השמנת יתר, הרגלים רעים - עישון, שימוש לרעה באלכוהול וכו'.

ריכוז גבוה של כולסטרול בדם נחשב לאחד מגורמי הסיכון העיקריים למחלת לב כלילית. אם קרובי משפחתך הקרובים סבלו ממחלת עורקים כליליים, אזי הסבירות שהיא תתפתח אצלך גדלה משמעותית.

במקרים נדירים יותר, אנגינה פקטוריס נגרמת מעווית של העורקים הכליליים, אנומליה מולדת במבנה כלי הדם המספקים את הלב וכו'. ב-ICD-10, אנגינה פקטוריס היא בעלת קוד של I20.0.

תסמינים

הסימנים הקליניים העיקריים של אנגינה פקטוריס הם התקפי כאב באמצע בית החזה, המורגשים כלחיצה חזקה, צריבה או לחיצה. עם זאת, זה לא המקום היחיד בו מתרחש כאב. זה יכול לתת לזרוע השמאלית, לצוואר, לכתף, ללסת תחתונה, מתחת לעצם השכמה, לבטן העליונה. זהו מעין "כרטיס ביקור" של כאב איסכמי, המפריד אותו מכל הסוגים האחרים. לעתים קרובות המקומות האלה כואבים הרבה יותר מהלב עצמו. ראיתי מטופלים שנצפו על ידי טראומטולוגים אורטופדיים עם אבחנה של ארתרוזיס של מפרק הכתף, למרות שלמעשה זה היה אנגינה פקטוריס.

משך ההתקף משתנה בין 1-2 ל-20 דקות. לרוב, כאב מופעל על ידי מאמץ פיזי (ריצה, הרמת משקולות, טיפוס במדרגות) או מתח רגשי.

בהתאם לדרגת הלחץ הגורמת לכאב, אנגינה פקטוריס מחולקת למה שנקרא מחלקות תפקודיות (FC) - מ-1 (כאשר כאב מתרחש רק עם עבודה שרירית אינטנסיבית מאוד) ל-4 (כאב יכול להתפתח אפילו עם התנועה הקלה ביותר או בשעה מנוחה).

מאפיין ייחודי של כאב באנגינה פקטוריס הוא היעלמותו לאחר שאדם מפסיק להתאמן או לוקח ניטרוגליצרין. במקרים מסוימים, במקום כאב, יש קושי חד בנשימה (קוצר נשימה) או שיעול.

כיצד לזהות התקף אנגינה

ברוב החולים, התקף של אנגינה פקטוריס אינו מתרחש "משום מה". יש להקדים לה איזושהי פעולה המגבירה את הדרישה לחמצן שריר הלב - מתח פיזי או רגשי. כמו כן, כאב יכול להופיע ביציאה החוצה במזג אוויר קר, עם הטיה חדה של הגוף בזמן פרזול. אפילו אכילת יתר רגילה מביאה לכך שזרימת הדם מפוזרת מחדש לטובת מערכת העיכול, ובכך מדלדלת איברים אחרים, כולל. ולב.

בתרגול שלי פגשתי מטופלים שריח עשן הטבק יכול היה לגרום לכאבים בלב.

לעתים קרובות במהלך התקף, אדם מתכסה בזיעה קרה ודביקה, ראשו מתחיל להסתחרר, יש לו בחילה. יש אנשים שחווים חרדה, פחד ממוות. במצבים כאלה, חשוב מאוד להבחין בין אנגינה פקטוריס לבין התקפי פאניקה, שבהם "תסמינים נוירוטיים" קודמים. עם זאת, יש לזכור תמיד כי התקפים אלו כשלעצמם עלולים לגרום לתעוקת חזה.

אם הכאב נמשך יותר מ-20 דקות ונמשך למרות נטילת כדור ניטרוגליצרין או תרסיס, עליך להזעיק אמבולנס.

אתה יכול לברר מה לעשות במהלך התקף של אנגינה פקטוריס וכיצד להסיר אותו בבית. כאן.

מה קורה לדופק

אצל אנשים רבים, שינוי בקצב הלב מקדים או מלווה פרוקסיזם כואב. בחולים עם אנגינה פקטוריס, במיוחד במהלך התקף, דוֹפֶק יכול להיות מהיר, איטי או לא סדיר. לעתים קרובות הדבר מחמיר את מצבו של המטופל עד כדי כך שהוא עלול לאבד את הכרתו.

תכונות אצל גברים

עבור גברים, התמונה הקלינית האופיינית כביכול של אנגינה פקטוריס אופיינית (כאב שורף / לוחץ מאחורי עצם החזה, מתפתח לאחר עבודה פיזית). עם זאת, לעתים קרובות כאב מרגיש מאוחר מדי, ועוצמתו אינה תואמת את מידת הפגיעה בעורקים הכליליים. הָהֵן. אי נוחות לא משמעותית אצל גברים מתרחשת כבר על רקע ירידה בולטת בלומן של הכלים.

במילים אחרות, הופעת אנגינה פקטוריס בגבר מעידה על טרשת עורקים מתקדמת.

אני כל הזמן צריך לאבחן מחלת לב כלילית אצל גברים רק כשהם נכנסים ליחידה לטיפול נמרץ לב עם אוטם שריר הלב.

ספציפיות אצל נשים

בניגוד לגברים, אצל נשים, להיפך, תסמונת הכאב בולטת יותר עם חדירות מספקת לחלוטין של הכלים.

כמו כן, לעתים קרובות אני רואה תסמינים לא טיפוסיים של התקף של אנגינה פקטוריס בנשים, כלומר. במקום כאב בלב, החולה חווה מחסור חד באוויר (צורה אסתמטית), או אי נוחות באזור האפיגסטרי (גרסה גסטרלגית), מה שמקשה מאוד על זיהוי אנגינה פקטוריס. אופי הכאב אצל נשים גם לא תמיד תואם את זה הקלאסי - זה יכול להיות, למשל, דקירה.

אילו סוגי אנגינה הם

בהתאם לחומרת, אופי הקורס, הגורם העומד בבסיס מנגנון התפתחות הכאב והגישה לטיפול, נבדלים בין הסוגים הבאים של אנגינה פקטוריס:

1. יציב (אנגינה במאמץ) הוא הסוג הנפוץ ביותר, מחולק ל-FC.
2. לֹא יַצִיב - החמרה של אנגינה פקטוריס, או מצב טרום אוטם. הכאב מופיע כבר במאמץ מינימלי ואינו מפסיק גם לאחר נטילת ניטרוגליצרין. קיים תהליך של היווצרות קריש דם, אך אינו מספיק כדי לגרום לנמק של שריר הלב.זה נחשב למצב חירום ואינו נבדל באופן סימפטומטי מאוטם שריר הלב, אך יכול להוביל אליו. ישנם את הסוגים הבאים של אנגינה לא יציבה:

1. • בפעם הראשונה, הופעת סימפטומים של אנגינה פקטוריס באדם שלא חווה בעבר כאב כזה. זה דורש תשומת לב מיוחדת, שכן האוריינות של הטיפול קובעת אם הפתולוגיה תעבור לצורה יציבה, או תתקדם;
   • פּרוֹגרֵסִיבִי - ההתקפים נעשים ממושכים ותכופים יותר, ניטרוגליצרין עוזר להחמיר (מעבר מ-FC I ל-FC III או IV תוך חודשיים);
   • לאחר אוטם - הופעת התקפים לא יאוחר משבועיים לאחר אוטם שריר הלב. זוהי הצורה הבלתי חיובית ביותר, שכן היא מאופיינת בסבירות גבוהה למוות;

1. וסוספסטי (וריאנט, ספונטני, Prinzmetall angina) היא אנגינה פקטוריס הנגרמת לא מהיצרות טרשת עורקים של העורקים הכליליים, אלא מהעווית שלהם, כלומר. כיווץ חזק של שרירי כלי הדם. בדרך כלל סוג זה מתרחש אצל גברים צעירים. כאב יכול להופיע בכל עת, אין לו שום קשר לפעילות גופנית. לרוב זה מתפתח בלילה או מוקדם בבוקר. עבור מין זה, סדרה של התקפות (מ-2 עד 5) ספציפיות, עוקבות בזו אחר זו במרווח של 10 דקות עד שעה.

בנפרד מובחן סוג מיוחד של אנגינה פקטוריס - תסמונת X cardiac, או אנגינה פקטוריס מיקרווסקולרית, שבה יש התקפי כאב אופייניים במהלך מאמץ גופני עם סימני א.ק.ג עם עורקים כליליים נורמליים או שהשתנו קלות (רחיות כלי הדם היא יותר מ-50%) . זה נצפה בעיקר אצל נשים עם הפרעות נוירוטיות במהלך גיל המעבר וקדם גיל המעבר (40-50 שנים). הסיבה המדויקת להתרחשותו עדיין לא ידועה.

ההנחה היא שירידה בריכוז הורמוני המין הנשיים (אסטרוגנים) מובילה לעווית של כלי דם. כמו כן, חשוב להעלות את סף הכאב לחרדה ודיכאון.

מאפיין ייחודי של הסימפטומטולוגיה בתסמונת לב X הוא שהתקפי אנגינה פקטוריס נעלמים לאחר הפסקת העומס, מנוחה או נטילת ניטרוגליצרין, אך זה לוקח הרבה יותר זמן מאשר עם סוגים אחרים של אנגינה פקטוריס.

אבחון

כדי לאבחן אנגינה פקטוריס, אני משתמש בשיטות המחקר הבאות:

• בדיקת דם;
• אלקטרוקרדיוגרפיה;
• א.ק.ג מאמץ;
• א.ק.ג יומי (ניטור הולטר);
• אקו לב;
• סינטיגרפיה של שריר הלב;
• צנתור לב.

לכל החולים עם התקפי אנגינה פקטוריס, אני רושם בדיקת דם ביוכימית לקביעת ריכוז הכולסטרול הכולל ושבריו - ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה וגבוהה. הם נקראים גם כולסטרול "רע" ו"טוב". אני גם בודק את רמות הגלוקוז של כולם לסוכרת.

לאלגוריתם הבדיקה הנוספת יש כמה ניואנסים לצורות שונות של אנגינה פקטוריס. בואו נסתכל מקרוב על שיטות אלה.

עם אנגינה פקטוריס לא יציבה, דם נלקח תחילה כדי לקבוע אנזימים המעידים על נמק (מוות) של חלק משריר הלב. אלו הם האנזימים הקרדיו-ספציפיים כביכול. אלה כוללים טרופונינים I ו-T, חלק CF של קריאטין פוספוקינאז, מיוגלובין, דהידרוגנאז לקטט. עם אנגינה פקטוריס לא יציבה, הם נמצאים בטווח הנורמלי או מעט מוגזמים. הניתוח שלהם הכרחי כדי לא לכלול אוטם שריר הלב (MI).

מכיוון שלא ניתן להבחין בין אנגינה פקטוריס לא יציבה קלינית ואוטם שריר הלב, בתרגול רפואי מעשי הם מאוחדים במונח "תסמונת כלילית חריפה" (ACS).

אלקטרוקרדיוגרפיה היא השיטה האינסטרומנטלית העיקרית לאבחון אנגינה פקטוריס:

1. יציב - שינוי אופייני באק"ג בזמן התקף כואב - ירידה בקטע ST ביותר מ-1 מ"מ, לפעמים גל T שלילי. תוך כדי תרגילים גופניים - מבחן הליכון (הליכה או ריצה על הליכון) וארגומטריית אופניים (רכיבה על אופניים נייחים).
2. לא יציב - אופיינית ירידה במקטע ST, אך תיתכן גם עלייתו, דבר המעיד ברוב המקרים על התפתחות אוטם שריר הלב.
3. Vasospastic - סימן ספציפי הוא הגבהה של מקטע ST בזמן ההתקף. ביצוע מבחני מאמץ הוא חסר טעם, שכן כאב אינו קשור בשום אופן למאמץ גופני ומתרחש בלילה או מוקדם בבוקר. לכן, אם יש חשד לצורה זו, אני רושם ניטור הולטר א.ק.ג. במקרה של תוצאות מפוקפקות, אני משתמש בבדיקות פרובוקטיביות הגורמות לעווית של העורקים הכליליים - ארגומטרין (מתן תוך ורידי של התרופה ארגומטרין כלי דם), קור (הורדת היד לאמצע האמה למשך 5 דקות במים בטמפרטורה של + 4 מעלות), היפר-ונטילציה (המטופל נושם באופן אינטנסיבי ועמוק במשך 3 -4 דקות). אם התוצאה חיובית, מופיע כאב יחד עם עליית מקטע ST על ה-EKG.

לעתים קרובות השינויים הללו ב-ECG מלווים בהפרעות קצב לב - טכיקרדיה על-חדרית, פרפור פרוזדורים, הולכה אטריקולרית מאוחרת, בלוק ענפי צרור וכו'.

אקו לב (Echo-KG, אולטרסאונד של הלב) מאפשרת לי להעריך שינויים מורפולוגיים - התכווצות שריר הלב, מידת ההיפרטרופיה והתרחבות החדרים, לבדוק את מבנה המסתמים, הימצאות מפרצת ופקקת תוך-לב.

סינטיגרפיה של שריר הלב היא מחקר של מצב זרימת הדם בשריר הלב באמצעות תכשיר רדיואקטיבי (תליום-201 או טכנציום-99-m). אני משתמש בשיטה זו בחולים עם אנגינה פקטוריס יציבה, הסובלים מהפרעות קצב לב בולטות, שבגללן אי אפשר לראות שינויים במקטע ST.

מהות הסינטיגרפיה: למטופל מוזרק תרופה, הוא מתחיל להתאמן על הליכון או ארגומטר אופניים, ומתקבלות תמונות בטומוגרפיה מיוחדת של גמא. אזורי זרימת דם לקויים (איסכמיה) בעלי זוהר חלש.

אנגיוגרפיה כלילית היא תקן הזהב לאבחון מחלת עורקים כליליים, המאפשרת להעריך את הפטנציה של העורקים הכליליים. בעזרתו נקבע גם האם יש צורך בהתערבות כירורגית עבור מטופל נתון, או שניתן לוותר על טיפול תרופתי בלבד.

איך ומה מטפלים

אנגינה פקטוריס דורשת טיפול מוכשר ורב-תכליתי, כולל שימוש בתרופות, התערבויות כירורגיות ותיקון אורח חיים.

אני מבצע טיפול באנגינה פקטוריס בתרופות הבאות:

• חוסמי בטא (Bisoprolol, Metoprolol) - מפחיתים את הדרישה לחמצן שריר הלב ומשפרים את זרימת הדם;
• חוסמי תעלות סידן (Diltiazem, Verapamil) - בעלי מנגנון פעולה דומה. אני פונה אליהם במקרה של התוויות נגד לחוסמי בטא (לדוגמה, באסתמה חמורה של הסימפונות);
• חומרים נוגדי טסיות (Acetylsalicylic acid, Clopidogrel) - מונעים את היצמדות טסיות הדם, ובכך מונעים היווצרות של קרישי דם;
• נוגדי קרישה (הפרין לא מפורק, במשקל מולקולרי נמוך) - מעכבים גם את היווצרות קרישי דם על ידי השפעה על גורמי קרישה בפלסמה;

• סטטינים (Atorvastatin, Rosuvastatin) - יכולים להאט את הצמיחה של פלאקים טרשתיים על ידי הורדת רמות הכולסטרול בדם;
• חנקות (Nitroglycerin, Isosorbide dinitrate) וחוסמי תעלות סידן מסדרת dihydropyridine (Amlodipine, Nifedipine) - גורמים להתרחבות של העורקים הכליליים, מה שמגביר את זרימת הדם לשריר הלב;

נקודה חשובה - אין לבלוע טבליות חנקה אלא להניח מתחת ללשון.

בבית החולים

כמעט תמיד כדאי להתחיל לטפל באנגינה פקטוריס בבית חולים, במיוחד במצב לא יציב. כאשר אדם מאושפז בבית החולים, אני משתמש במשטרי הטיפול התרופתי הבאים, בהתאם לסוג אנגינה פקטוריס:

1. יַצִיב - חוסם בטא, חומר נוגד טסיות, סטטין. חנקות רק בזמן התקף, תוך התחשבות שההפסקה בין המנות צריכה להיות לפחות 10-12 שעות. עם שימוש תכוף יותר, היעילות של חנקות פוחתת מספר פעמים.
2. לֹא יַצִיב - חוסם בטא, בהכרח 2 תרופות נוגדות טסיות, נוגד קרישה, משכך כאבים נרקוטיים, סטטין.
3. וסוספסטי - חוסם תעלות סידן מסדרת דיהידרופירידינים, חנקה, סוכן נוגד טסיות.

תסמונת לב X ראויה לתשומת לב מיוחדת.טיפול סטנדרטי יעיל רק במחצית מהחולים עם אבחנה זו. לטיפול בחולים אלו יש להוסיף תרופות נוגדות דיכאון, תרופות הרגעה, טיפול הורמונלי חלופי באסטרוגנים, אמינופילין. גם פסיכותרפיה יכולה לעזור.

אם לחולה עם אנגינה יציבה או לא יציבה יש נגעים טרשתיים חמורים של כלי הדם הכליליים, כמו גם סיכון קרדיווסקולרי גבוה (גיל מתקדם, סוכרת, התקדמות מהירה של המחלה, עלייה בכולסטרול ולחץ דם וכו'), הטיפול הניתוחי הוא ציין....

ישנם שני סוגי פעולות:

• השתלת עורקים כליליים (CABG);
• אנגיופלסטיה של בלון טרנס-לומינלי מלעורי (PTCA), או סטטינג.

עם CABG, נוצר אנסטומוזה (shunt) בין העורקים הפנימיים בית החזה והכלילי. שיטה זו משמשת במקרה של נגעים מרובים של כלי הלב על ידי טרשת עורקים.

עם PTCA מוחדר סטנט מתכת לעורק (מסגרת בצורת קפיץ), המרחיב את לומן הכלי. לפעמים משתמשים בציפוי סמים. הרציונל לבחירת PTCA הוא ירידה משמעותית מבחינה המודינמית בפטנטיות (פחות מ-50%) בעורק אחד. לעתים קרובות, הסטנט מבוצע במקביל לאגיוגרפיה כלילית.

לאחר השחרור

בעיקרון, הטיפול התרופתי לאחר השחרור מבית החולים אינו משתנה. החולה חייב ליטול את רוב התרופות לכל החיים. אתה יכול לקרוא עוד על משטרי תרופות ומינונים. כאן... תרופות מסוימות אינן מיועדות למטופל לשימוש ארוך טווח, למשל נוגדי קרישה, למעט כאשר הן נחוצות לטיפול במחלות נלוות.

אם המטופל עבר PCI עם תומכן, עליו ליטול 2 תרופות נוגדות טסיות (Acetylsalicylic acid ו- Clopidogrel) למשך שנה לפחות. אז הוא צריך לעבור לצריכה קבועה של תרופה אחת - אם אין לו כיב קיבה וכיב תריסריון, אז חומצה אצטילסליצילית, אם יש, אז קלופידוגרל.

למניעת התפתחות כיבים, אני ממליץ למטופלים שלי להוסיף תרופות המפחיתות היווצרות חומצה הידרוכלורית בקיבה - אומפרזול, פנטופרזול.

מניעת מחלות

כל מחלה קלה יותר למנוע מאשר לרפא. ואנגינה פקטוריס אינה יוצאת דופן. למניעתו, יש להימנע מהרגלים רעים, מתח חמור, פעילות גופנית סדירה, מעקב אחר המשקל ולחץ הדם. לאחר 40 שנה צריך מדי פעם (לפחות פעם בשנה) לאבחן במרפאה - לעשות בדיקת דם ביוכימית לבדיקת רמת הכולסטרול בדם, לעשות א.ק.ג.

בִּיבּלִיוֹגְרָפִיָה

1. אמוסובה א.נ. קרדיולוגיה קלינית / E.N. עמוסוב. - ק .: זדורוביה, 1998. - כרך א'. - 712 עמ'.
2. קרדיולוגיה. מנהיגות לאומית. אד. Belenkova Yu.N., Oganova R.G. מוסקבה "Geotar-Media" 2014; 1232 ש'.
3. קובלנקו מ.נ. והנחיות נוספות לקרדיולוגיה / M.N. קובלנקו ואחרים - ק .: מוריון, 2008 .-- 1363 עמ'.
4. Tseluyko V.Y. קורס הרצאות בנושא קרדיולוגיה קלינית / V.Y. צלויקו ואחרים - חרקוב: גריף, 2004 .-- 575 עמ'.