טרומבוליזה באוטם שריר הלב חריף

טיפול חירום עבור AMI בשלב הטרום-אשפוזי צריך להיות מכוון ל:

• הקלה מספקת בכאב;
• חידוש הפטנציה של הכלי הפגוע, מניעת חסימה מחדש (הפסקה חוזרת של מחזור הדם);
• שמירה על סבלנות של העורקים הכליליים, הפחתת הצטברות הטסיות;
• הגבלה של האזור האיסכמי, מניעה או חיסול של סיבוכים.

מהי טרומבוליזה וכיצד היא מתבצעת?

טרומבוליזה (TLT) היא תהליך של פירוק פקקת בהשפעת אנזים המוכנס למחזור הדם הסיסטמי, הגורם להרס של בסיס הפקקת.

תרופות ל-TLT (מפעילי רקמות פלסמינוגן) מחולקות לישירות (Streptokinase) ועקיפות (Alteplaza, Aktilize, Tenecteplaza).

במנגנון הפעולה של TAP, 3 שלבים מובחנים באופן קונבנציונלי:

• קשירה של האנזים לפלסמינוגן, הממוקם על פיברין (יצירת קומפלקס משולש);
• TAP מקדם את חדירת הפלסמינוגן לפיברין, וממיר אותו לפלסמין;
• הפלסמין שנוצר מפרק את הפיברין לשברים קטנים (הורס קריש דם).

קיים קשר ישיר בין מועד התחלת ה-TLT לבין הפרוגנוזה עבור המטופל. בהנחיות האיגוד האירופי לקרדיולוגיה, מצוין כי יש לבצע תרומבוליזה עד 12 שעות מתחילת המחלה (מתן המשך של התרופה אינו מתאים).

הליך TLT מפעיל טסיות דם, מגביר את הריכוז של קרישי דם קטנים חופשיים. לכן, יש לבצע TLT בשילוב עם טיפול אדג'ובנטי נגד טסיות.

Tenecteplase משמש ל-TLT בשלב הטרום-אשפוזי. זה ניתן כבולוס תוך ורידי (סילון תוך ורידי, באמצעות מזרק) למשך 10 שניות. TAP זה מהדור השלישי, בעל פרופיל בטיחות גבוה (סיכון נמוך לסיבוכים דימומיים והמודינמיים, תגובות אלרגיות), אינו דורש תנאי אחסון ספציפיים וקל לשימוש.

Alteplase ניתנת בבית חולים. לאחר החדרת 5 tis OD של הפרין, 15 מ"ג של התרופה מוזרק בולוס. לאחר מכן הם עוברים להזרקת טפטוף של 0.75 מ"ג לק"ג למשך 30 דקות ו-0.5 מ"ג לק"ג למשך 60 דקות. המינון הכולל הוא 100 מ"ג. ההליך כולו מתבצע עם עירוי רציף של הפרין.

Streptokinase מוזרק לווריד במינון של 1.5 מיליון OD מדולל לכל 100 מ"ל של מי מלח למשך 30-60 דקות. לפני השימוש בתרופה, ניתנת בולוס של 5,000 OD של הפרין, ולאחר מכן חידוש העירוי לא לפני 4 שעות לאחר סיום מתן הסטרפטוקינאז.

על פי הוראת המשרד, לאחר תל"ט יש לפנות את החולה לבית חולים מתמחה עם אפשרות ניתוח אנגיופלסטיקה בלון או תומכן לא יאוחר מ-12 שעות.

אינדיקציות עבור

אינדיקציות לטרומבוליזה באוטם שריר הלב הן:

• התקף אנגינאלי ארוך טווח (יותר מ-20 דקות) ב-12 השעות הראשונות מתחילתו;
• הגבהה של מקטע ST ב-0.1 mV או יותר בשני סטנדרטים סמוכים או 0.2 mV ב-ECG פריקרדיאלי סמוכים;
• חסימה מוחלטת של ענף הצרור השמאלי, שהתעוררה בפעם הראשונה בנוכחות כאב.

TLT מסומן בהיעדר אפשרות לביצוע PCV תוך 90-120 דקות מרגע המגע הראשון עם המטופל.

טרומבוליזה במקרה של אוטם שריר הלב זכאית להתבצע על ידי צוות אמבולנס קרדיולוגי מיוחד המצויד בכל הדרוש כדי להקל על סיבוכים אפשריים.

התוויות נגד

התוויות נגד מוחלטות לטרומבוליזה באוטם שריר הלב:

• שבץ דימומי נדחה לפני פחות מ-6 חודשים;
• היסטוריה של TBI, ניתוח עד 3 שבועות;
• דימום במערכת העיכול לפני פחות מחודש;
• הפרעות במערכת קרישת הדם;
• מפרצת לנתח אבי העורקים;
• יתר לחץ דם עורקי עקשן (SAT מעל 200 מ"מ כספית, DAP מעל 110 מ"מ כספית).

התוויות נגד יחסית:

• TIA לפני פחות מ-6 חודשים;
• שימוש שיטתי בנוגדי קרישה ישירים;
• הריון, 28 הימים הראשונים לאחר הלידה;
• כלים מנוקבים בקוטר גדול בלתי נגישים לדחיסה;
• החייאה לב-ריאה טראומטית לטווח ארוך;
• טיפול לייזר אחרון למחלות רשתית הקרקע;
• כשל בכבד;
• כיב פפטי בשלב החריף;
• אנדוקרדיטיס זיהומית;
• רטינופתיה דימומית סוכרתית ודימומים אחרים ברשתית.

הרופא מחויב להזהיר את המטופל על כל התוויות הנגד והסיבוכים האפשריים של ההליך. המטופל מאשר את הסכמתו ל-TLT בכתב בפרוטוקול לטרומבוליזה.

סיבוכים אפשריים של טיפול תרומבוליטי (מתרחשים ב-0.7% לכל היותר מהמקרים):

• דימום פרנכימלי, דימום במקום ההזרקה;
• הפרעות קצב חריפות - פרפור פרוזדורים נחשב כאינדיקטור לחידוש כלי הדם (שיקום מחזור הדם);
• תגובה אלרגית, חום.

קריטריונים קליניים לרפרפוזיה מוצלחת (חידוש אספקת חמצן) של שריר הלב:

• נסיגה מהירה של תסמונת הכאב;
• ביטויים במהלך החדרת סוכן תרומבוליטי של הפרעות קצב ריפרפוזיה;
• אינבולוציה של שינויים ב-ECG (התקרבות של מקטע ST לאיזולין;
• ירידה ברמת הסמנים הביוכימיים הקרדיו-ספציפיים של נמק.

השעה ביום משפיעה גם על יעילות ה-TLT - עיבוד מחדש גרוע יותר בבוקר. בשלב זה, פעילות הטסיות, תהליכי קרישה, צמיגות הדם, טונוס כלי דם ועיכוב טבעי של פיברינוליזה הם האינדיקטורים היומי המרבי.

מסקנות

טיפול טרומבוליטי כלול ברשימת האמצעים הסטנדרטיים בטיפול בחולים עם תסמונת כלילית חריפה בשלב הטרום-אשפוזי. השימוש ב-TLT בשעות הראשונות לאחר הופעת תסמיני AMI יכול להציל חולים עם שריר לב שעלול להיות נמק, לשפר את תפקוד החדר השמאלי ולהפחית את שיעור התמותה מ- AMI. הסיכון לרטרומבוזה (חסימה חוזרת) מופחת על ידי שילוב של תרומבוליזה עם טיפול בהפרין ושימוש ארוך טווח באספירין.