מהי אי ספיקה תלת-צפית: גורמים, מהלך, אבחון וייעוץ טיפולי

תיאור

המשימה העיקרית של השסתום התלת-צדדי (TC) היא לספק זרימת דם חד-צדדית בלב הימני. פתיחה כאשר הפרוזדורים דחוסים, היא מאפשרת זרימת דם לחדר הימני. על ידי סגירה, השסתום מונע זרימת דם לפרוזדור במהלך התכווצות החדרים.

מה קורה כאשר ה-TC אינו מספיק? דשי השסתום אינם נסגרים לחלוטין, מה שמאפשר לדם לזרום בכיוון ההפוך. זה נקרא regurgitation, אשר גורם לחלל הפרוזדור הימני להתמלא בדם ולהתרחב. כתוצאה מכך, יותר דם זורם מהחדר הימני לחדר הימני (RV) מהרגיל, מה שמוביל גם להתרחבותו של האחרון. כדי לדחוף דרך כמות מופרזת של דם, החדר צריך לעבוד "ללא הפסקה", ולכן מתפתחת ההיפרטרופיה שלו (עיבוי שכבת השריר). המצב מחמיר עם הזמן: הלבלב כבר לא יכול לעבוד בקצב הנכון ומאבד לחלוטין את כוחו.

מתרחש מצב הנקרא אי ספיקת לב של חדר ימין. הדם מתחיל לקפוא בכל מקום שהוא יכול, במיוחד בגפיים התחתונות, בכליות, בטחול, בכבד.

אי ספיקת מסתם תלת-צדדית מהווה כ-15-30% מכלל מומי הלב. אני גם רוצה לציין שהגרסה המבודדת של אי ספיקה TC היא יותר חריג מאשר כלל. זה נדיר מאוד ולרוב הולך יד ביד עם מחלת לב מיטרלי.

במידה לא משמעותית, ניתן להבחין בregurgitation tricuspid גם אצל אנשים בריאים.

בצורות מתקדמות, התוצאה יכולה להיות נכות והסיבוכים הבאים:

• פרפור פרוזדורים;
• פקקת ותסחיף ריאתי;
• שחמת קרדיוגנית של הכבד עקב קיפאון ממושך בדם ורידי.

סיבות אפשריות להופעה

ישנן סיבות רבות להתפתחות אי ספיקה תלת-חולית. הנפוצים שבהם הם:

• שִׁגָרוֹן - דלקת אוטואימונית, לעתים קרובות מערבת שסתומים. עלול להופיע 1-2 שבועות לאחר דלקת שקדים (דלקת שקדים) הנגרמת על ידי סטרפטוקוק מיוחד בטא-המוליטי. זוהי הסיבה השכיחה ביותר לא רק לאי ספיקת MC, אלא גם למומי לב נרכשים רבים אחרים בילדים.
• אנדוקרדיטיס זיהומית - פתולוגיה חריפה של הדופן הפנימית של הלב, הנקראת לעיתים "מחלת המשתמשים בסמים בזריקות" בשל הסיכון הגבוה לזיהום בזמן הזרקה לא נקייה. אבל זה יכול להתפתח גם עקב טיפול חיטוי לקוי של העור במהלך הליך לא מקצועי.
• פגמים במסתם המיטרלי (MK). - כשל MV או היצרות של פתח המיטרלי מתרחשת לעתים קרובות כתוצאה מהפתולוגיה של המסתם התלת-צמידי.
• מחלות מערכת הנשימה - מחלת ריאות חסימתית כרונית, אסטמה של הסימפונות.
• מומי לב מולדים - האנומליה של אבשטיין.
• מחלות לב - קרדיומיופתיה, שריר הלב.
• לחץ מוגבר בעורק הריאתי.

סיבות נדירות יותר לאי ספיקה של TC:

• שימוש בתרופות - לחלק מהתרופות יכולות להיות השפעה הרסנית על העלונים, למשל תרופת המיגרנה Metisergide או כדורי דיאטה Fenfluramine.
• חשיפה לקרינה מייננת - טיפול בקרינה לטיפול בגידולים ממאירים.
• מחלות תורשתיות המתבטאות בפגם ברקמת החיבור - תסמונת אהלר-דנלוס, תסמונת מרפן, דיספלזיה בלתי מובנת.
• גידולים קרצינואידים. בניאופלזמות נוירואנדוקריניות הממוקמות באיברים של מערכת העיכול, השסתום התלת-צמידי מושפע לעתים קרובות מסיבות לא ידועות.
• מחלות ראומטיות - דלקת מפרקים שגרונית, זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה מערכתית, דרמטומיוזיטיס.
• מחלת וויפל - דלקת מעיים כרונית נדירה ביותר שעלולה להסתבך על ידי אנדוקרדיטיס.

סוגי פתולוגיה

ישנם שני סוגים של אי ספיקה של TC:

1. אורגני, המופיע כתוצאה משינויים מורפולוגיים בעלוני המסתם (קמטים, פיברוזיס, ניוון) בראומטיזם, אנדוקרדיטיס, מחלות רקמת חיבור וכו'.
2. פוּנקצִיוֹנָלִי הצורה נמצאת בתדירות גבוהה פי שלושה מאשר אורגני. במקרה שלה, מבנה השסתום אינו מופרע. כשל מתרחש עקב לחץ מוגבר בחדר הימני, הגורם להתרחבות של הכלוב הסיבי המסתם והעלונים אינם יכולים להיסגר במלואו. סוג זה של פגם במסתם התלת-צמידי נצפה בשילוב עם מומי לב מיטרלי ופתולוגיות אחרות: עם יתר לחץ דם ריאתי, אסטמה חמורה של הסימפונות (כלומר, במצבים המובילים לעומס יתר ולחץ מוגבר בלבלב).

תסמינים של אי ספיקה תלת-חולית

התמונה הקלינית העיקרית נמשכת על ידי הסימנים של אי ספיקת לב כרונית (CHF):

• קשיי נשימה (קוצר נשימה), המחמיר על ידי מאמץ פיזי;
• התחלה מהירה של עייפות;
• נוּמָה;
• כאבים כואבים בחזה;
• טכיקרדיה;
• נפיחות ברגליים, במיוחד בערבים;
• כובד או כאב כואב בצד ימין מתחת לצלע עקב כבד מוגדל;
• צבע כחלחל של השפתיים וקצה האף;
• פעימה של ורידים מורחבים בצוואר הרחם.

בשלבים מתקדמים, הפרעות קצב לב שכיחות, כמו פרפור פרוזדורים. המטופלים מתחילים לחוות אי נוחות בחזה, תדירות גבוהה ואי סדירות בדופק, סחרחורת, תחושת סחרחורת, בחילה. בשל הירידה החדה בלחץ הדם, הם עלולים אפילו להתעלף.

פרפור פרוזדורים הוא אחד הסיבוכים הבלתי חיוביים והמסוכנים ביותר של כשל MC, מכיוון שהוא הופך לעתים קרובות לגורם לשבץ איסכמי.

מה ההבדל בין אי ספיקת לב עם מום לבין מצב ממקור אחר? אפילו עם תופעות בולטות ביותר של סטגנציה של דם באיברים הפנימיים, אנשים יכולים להרגיש בריאים למדי, לא לחוות שום תחושות לא נעימות, ויותר מכך, לסבול באופן מושלם פעילות גופנית.

דרגת אי ספיקת מסתם תלת-צדדי

לצורך הערכה אובייקטיבית של התקדמות הפגם, נלקחת בחשבון נפח הרגורגיטציה (זרימה הפוכה של דם) לפי הנתונים בטבלה למטה.

אבחון: קריטריוני אולטרסאונד ושיטות נוספות

כאשר בודקים אדם עם אי ספיקת תלת-עורף, עלי לשים לב לסימנים הבאים:

• פעימה מוגברת ומפושטת באזור האפיגסטרי, המתרחשת עקב עיבוי והתרחבות מובהקים של החדר הימני;
• כבד מוגדל ופועם;
• סימפטום אופייני מאוד של CHF של חדר ימין הוא ריפלוקס hepatojugular (כשאני לוחץ על הכבד, ורידי צוואר הרחם מתחילים להתנפח חזק);
• כאשר מקשיבים ללב, אתה יכול להיתקל ברשרוש סיסטולי ממושך בתהליך ה-xiphoid בקצה התחתון של עצם החזה (סחוס זה ממוקם באזור האפיגסטרי).

השיטה האינסטרומנטלית העיקרית שלי לאבחון אי ספיקה תלת-חולית היא אקו לב (Echo-KG, אולטרסאונד של הלב). הקריטריונים העיקריים שלה לפסק הדין הסופי:

• רגורגיטציה של דם באטריום הימני;
• רוחב הזרם החודר הוא יותר מ-7 מ"מ;
• שטח פתיחת הרגורגיטציה הוא יותר מ-40 מ"מ;
• הרחבת חללים ועיבוי השכבה השרירית של הלבלב והגב;
• פעימה מוגברת של הווריד הנבוב התחתון המורחב.

כמו כן, אחד הקריטריונים להימצאות המחלה הוא זרימת הדם ההפוכה בוורידי הכבד. בקלטת ה-ECG, אני מוצא לעתים קרובות סימנים של עומס יתר על הלב הימני, כלומר:

• היפרטרופיה של PP ו-RV: גל P גבוה מחודד ב-Leads II, III, aVF (מה שנקרא "P-pulmonale"), גלי R גבוהים ב-Leads I, II, גלי S עמוקים ב-V5, V6;
• בלוק ענף ימני לא שלם;
• פרפור פרוזדורים (פרפור פרוזדורים).

כדי לעקוב טוב יותר אחר הפרעות קצב, אני עורך ניטור הולטר (יומי) א.ק.ג., מכיוון שהפרעות קצב רבות הן התקפיות (התקפיות) וייתכן שלא יתגלו בקרדיוגרמה קונבנציונלית.

טיפול: שיטות והתוויות

המשימה העיקרית של הרופאים היא לחסל את הגורם לכשל במסתם.

לטיפול תרופתי יש מספר כיוונים:

• המאבק נגד CHF וההאטה המרבית האפשרית בהתקדמותו;
• מניעה וטיפול בהפרעות קצב לב;
• מניעת פקקת.

אני משתמש בתרופות הבאות לטיפול באי ספיקת לב:

• חוסמי בטא - "Bisoprolol", "Metoprolol";
• מעכבי ACE - "Perindopril", "Lisinopril";
• נוגדי אלדוסטרון, או משתנים חוסכי אשלגן - "ספירונולקטון".

לבצקת אני משתמש במשתנים חזקים יותר - "טוראסמיד", "אינדאפמיד". אם מצטבר יותר מדי נוזלים בחללים (חזה, בטן) או שק הפריקרד, אני מתייעצת עם מנתחים לגבי שאיבתו. בהתאם לחלל שממנו מוסר העודף, נבדלים ההליכים הבאים: ניקור פלאורלי, laparocentesis, ניקור קרום הלב.

לטיפול בהפרעות קצב, תרופות אנטי-ריתמיות נקבעות - "Amiodarone", "Propafenone". כדי למנוע היווצרות פקקת ולמנוע תסחיף ריאתי או שבץ אצל חולים עם פרפור פרוזדורים, אני משתמשת בנוגדי קרישה - Warfarin, Dabigatran, Rivaroxaban.