מבט מבפנים: דיסקציה של אבי העורקים, הגורמים לה וסיווגה
אבי העורקים מורכב משלוש שכבות, מהן הפנימי - אינטימה - רגיש ביותר להשפעות פתולוגיות. אם הוא ניזוק, למשל, נוכחות של שינויים טרשת עורקים, הוא הופך שביר מאוד ונחשולי לחץ משמעותיים יכולים לעורר את הקרע שלו. למעשה, זוהי תוצאה ישירה של מפרצת אבי העורקים.
הסיווג כולל דיסקציה פרוקסימלית (החלה בחלק העולה) ודיסטלית (מתחת להסתעפות העורק התת-שפתי השמאלי).
האטיולוגיה של המחלה יכולה להיות גם תורשתית וגם נרכשת.
סיבות מולדות יכולות להיות כדלקמן:
- פגמים של מסתמי אבי העורקים;
- אבי העורקים מפותל;
- תסמונת מרפן;
- תסמונת אהלר-דנלוס.
הסיבות הבאות נרכשות:
- מחלות זיהומיות ודלקתיות (עגבת, שחפת);
- מחלות אוטואימוניות של רקמת החיבור;
- נגעים טראומטיים של החזה וחלל הבטן;
- iatrogenic (קשור להתערבויות רפואיות);
- אידיופתי;
- זיהומים פטרייתיים;
- פתולוגיה של איברים סמוכים (סרטן הוושט, חדירת כיבי קיבה).
איך זה קורה: פתופיזיולוגיה של התהליך
דלמינציה מתרחשת בדרך כלל באתר של החלק הפגוע של הקיר הפנימי. לרוב, יש כבר מפרצת - הרחבה של לומן אבי העורקים. באופן טבעי, הדופן הפנימית של הכלי דלילה במידה ניכרת. גורם חשוב נוסף הוא לחץ דם גבוה (במיוחד בזמן משבר יתר לחץ דם). במקרה זה, בלחץ חזק, האינטימה הפגועה נקרעת.
ואז הדם נכנס לשכבת השריר ומפיץ את הסיבים, מתפשט פרוקסימלי ומרוחק ממקום הקרע. זה יוצר מה שנקרא זרימה כוזבת. במקרים מסוימים, זה יכול להפסיק באותם מקומות שבהם יש רקמות בריאות. אם אבי העורקים נפגע לאורך ניכר, התהליך מתפשט הלאה ועובר לעורקים אחרים, מה שפוגע משמעותית בהמודינמיקה. במקרים מסוימים, הבליטה שנוצרה עקב הזרימה הכוזבת מובילה לסגירת לומן של העורקים היוצאים.
במקרים בהם מתרחשת גם קרע בדופן החיצונית, נוצר דימום פנימי מאסיבי, אשר ב-90% מהמקרים מביא למוות.
תסמינים וביטויים קליניים
תסמינים של דיסקציה של אבי העורקים תלויים במהלך - אקוטי או כרוני. במקרה הראשון, המצב מתפתח מהר מאוד, המרפאה מבוטאת. בשני, התהליך איטי, התסמינים מופיעים בהדרגה ותלויים בלוקליזציה של התהליך.
התסמינים הבאים אופייניים לצורה החריפה:
- כאב עז שמתחיל בפתאומיות, מופיע מאחורי עצם החזה או בין השכמות ועובר בהדרגה אל הבטן והגב התחתון;
- קריסה, המתבטאת בחולשה פתאומית חמורה, חיוורון, הזעה, עייפות ואפילו אובדן הכרה;
- קוֹצֶר נְשִׁימָה;
- פחד ממוות;
- הפרעות נוירולוגיות - אובדן רגישות או שיתוק של חלק מסוים בגוף, חולשת שרירים;
- הטלת שתן ועשיית צרכים בלתי רצונית.
לריבוד הבטן יש מאפיינים משלו. כאשר אבי העורקים הבטן מושפע, מופיעים התסמינים הבאים:
- כאבי בטן חריפים;
- תפקוד לקוי של המעיים, נפיחות;
- תסמינים של שיכרון;
- חוסר תחושה וכאב ברגליים.
בגרסה הכרונית, הביטויים הבאים אופייניים:
תסמונת כאב, המתבטאת בהתאם לוקליזציה של הפתולוגיה. הכאבים עמומים, לוחצים, לסירוגין, עם לחץ גובר מתגברים;
- קוצר נשימה במאמץ;
- תסמונת הווריד הנבוב העליון (בצקת של החצי העליון של הגוף, ציאנוזה, טכיקרדיה, התרחבות של ורידי צוואר הרחם);
- קשיי בליעה, צרידות, ברדיקרדיה, בצקת ריאות - עקב דחיסה של האיברים המדיסטינליים;
- גודש במעיים, כאבי בטן - עם פגיעה באזור הבטן.
אבחון
אבחון נכון יאפשר לקבוע במדויק את סוג ומיקומה של מפרצת אבי העורקים המנתחת, שהיא בעלת חשיבות מכרעת לבחירת טקטיקות נוספות.
הצורה החריפה, בשל המרפאה המודגשת, נקבעת די בקלות, בעוד שהכרונית מחופשת לעתים קרובות למחלות אחרות. זה דורש אבחנה מבדלת יסודית.
בדיקה גופנית מגלה את התסמינים הבאים:
- ציאנוזה או עור חיוור;
- ההבדל בדופק בעורקים ההיקפיים;
- לחץ דם גבוה, הבדל משמעותי בזרועות וברגליים, במקרים מסוימים זה לא נקבע;
- כלי הקשה - הרחבת גבולות קהות הלב.
לאישור, יש להשתמש בשיטות האבחון הבאות:
אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG);
- רנטגן חזה;
- אקו לב - טכניקה זו היא תקן הזהב;
- אולטרסאונד של איברי הבטן;
- CT או MRI;
- אנגיוגרפיה בניגוד.
שיטות טיפול
פתולוגיה זו מצריכה טיפול רפואי חירום מיידי כבר בשלב האבחון עם העברת החולה לאחר מכן ליחידה לטיפול נמרץ. פרוטוקול טיפול נמרץ מכיל את האלגוריתם הבא:
- שיכוך כאבים - משככי כאבים נרקוטיים (מורפיום);
- תיקון לחץ (דופמין, mezaton עם קריסה, נתרן nitroprusside - עם מוגבר);
- טיפול בנוזלים לשמירה על BCC ותפקוד כליות;
- טיפול בחמצן.
טיפול נוסף בדיסקציה של אבי העורקים הוא בדרך כלל כירורגי; טיפול שמרני מתאים רק במקרה של צורות כרוניות קלות.
הפעולה מורכבת מביטול מיטת השקר ותפירה או תותבות של דפנות כלי הדם. במידת הצורך מבוצע תיקון שסתום אבי העורקים. ישנן שתי אפשרויות - ניתוח לב פתוח וטכניקה אנדווסקולרית. כדי למנוע סיבוכים, משתמשים בנוגדי קרישה וגלוקוקורטיקואידים.
בעתיד, המטופל דורש שיקום ארוך טווח והתבוננות דינמית.
רשום טיפול תרופתי תומך - קרדיוטוניקה, תרופות להורדת לחץ דם ואנטי טרשתיות.
ההמלצות הבאות מפחיתות את הסיכון להישנות:
- פעילות גופנית מתונה;
- דחייה של הרגלים רעים;
- סירוב למזון לא בריא;
- הליכי פיזיותרפיה.
מסקנות
מפרצת לנתח אבי העורקים היא מחלה קרדיווסקולרית מסוכנת שברוב המקרים היא קטלנית ודורשת טיפול רפואי מיידי.
הפרוגנוזה מאכזבת מאוד - ללא טיפול, כ-70% מהחולים מתים ביום הראשון, ותוך חודש - 90%. התמותה התפעולית היא 10%, וב-5 השנים הראשונות לאחר ההתערבות כ-40% מתים. קל יותר למנוע מחלה זו מאשר לרפא.
