תכונות ותפקודים אנטומיים של הגרון

הפונקציות של הגרון, שהוא איבר חלול המחבר את ההיפופרינקס (למעלה) עם קנה הנשימה (למטה), אינם מוגבלים למתן גישה אווירית לדרכי הנשימה התחתונות. מבנה הגרון האנושי מאפשר לדבר בגוונים רגשיים, בקול רם ובשקט, לשיר, ליצור צלילים בגבהים ובעוצמה שונים. אבל המשימה העיקרית של איבר זה היא להגן על הריאות מפני חדירת גופים זרים, שעבורם הטבע סיפק מנגנון רפלקס להתכווצויות גרון ושיעול.

פונקציות ויכולות ביולוגיות

מבחינה תפקודית, הגרון האנושי הוא איבר שפותר מספר בעיות בו-זמנית, ועדיין קיימות תיאוריות שונות לגבי המנגנונים לפתרון חלקן.

ישנם ארבעה תפקידים עיקריים של הגרון:

1. מָגֵן. ההגנה ניתנת על ידי תנועת הריסים המכסים את הקרום הרירי. ריסים לוכדים אפילו חלקיקי אבק קטנים הכלואים בדרכי הנשימה. לאחר מכן האבק מוקף בליחה וכאשר מתחיל מנגנון השיעול הרפלקס, הוא מופרש מהגוף יחד עם הליחה. תהליך זה מתרחש באופן רציף.
2. מערכת הנשימה. בשאיפה דרך הפה או האף, האוויר עובר ברצף דרך הלוע, הגרון, קנה הנשימה, הסימפונות, מגיע לריאות, ובנשיפה הוא חוזר בכיוון ההפוך.
3. יצירת קול (פונטורי). תנודה של מיתרי הקול בנשיפה גורמת לצליל, שמאפייניו תלויים ברוחב הגלוטיס ובמתח הרצועות.
4. נְאוּם. פונקציה זו מתוארת רק בשילוב עם עבודתם של איברי חלל הפה (שפתיים, לשון, שיניים), תוך אזכור תפקודי הלעיסה ושרירי הפנים, מה שמבטיח בסופו של דבר דיבור רהוט. לכן, לפעמים פונקציית הדיבור של הגרון אינה נכללת ברשימה.

פונקציית הגנה

תפקודי ההגנה של הגרון קשורים למיקום באיבר של שלושה אזורי רפלקס של הקרום הרירי:

1. האזור הראשון מקיף את הכניסה לגרון (הקרום הרירי של קפלי השכמה, פני השטח של האפיגלוטיס).
2. הקפל הקולי הוא המיקום של האזור השני.
3. המיקום של האזור השלישי הוא החלל התת-גלוטי של הגרון על הסחוס הקריקואיד.

הקולטנים של אזורים אלה רגישים להשפעות טמפרטורה, מישוש וכימיקלים.

כאשר הקרום הרירי של אזורים אלה מגורה, מתרחשת עווית של הגלוטיס, החוסמת את דרכי הנשימה הבסיסיות ומגינה עליהם מפני חפצים זרים, מזון, רוק. ועם גירוי של האזורים הרפלקסוגנים והמרחב התת-קולי, מתרחש שיעול רפלקס, שבעזרתו נדחפים חפצים זרים החוצה.

במפלס הכניסה, באנלוגיה למתג הרכבת, יש חלוקה לשני כיוונים: למערכת העיכול ודרכי הנשימה. ברגע הבליעה, הגרון עולה לשורש הלשון, נע מעלה וקדימה, והאפיגלוטיס מתכופף לחלק האחורי של הלוע, כך שהוא חוסם את הכניסה לגרון. מזון משני הצדדים זורם סביב האפיגלוטיס, נופל לתוך הסינוסים בצורת אגס, ולאחר מכן לתוך הוושט שנפתח ברגע זה. במקביל, בזמן פעולת הבליעה, הסחוסים הארטנואידים נוטים והקפלים הוסטיבולריים נסגרים.

תפקוד מערכת הנשימה

דרך הגרון, האוויר עובר לקנה הנשימה התחתון, הסמפונות והריאות. בשאיפה, הגלוטיס מתרחב בכמות בהתאם לצרכי הגוף. ככל שהשאיפה עמוקה יותר, כך חזקה יותר, ובשאיפה עמוקה, לעתים קרובות נראית התפצלות קנה הנשימה. התרחבות כזו היא תמיד תהליך רפלקס, הנובע מהשפעת האוויר הנשאף על קצות העצבים של הקרום הרירי. הדחף מהם דרך הסיבים האפרנטיים של עצב הגרון העליון ולאחר מכן דרך עצב הוואגוס עובר למרכז הנשימה, שנמצא בתחתית הקיבה הרביעית. לאחר מכן, הדחף המוטורי נכנס לשרירים המרחיבים את הגלוטיס דרך הסיבים הפושרים. במקביל, מופעלים הפונקציות של שרירי הסרעפת והשרירים הבין צלעיים המשתתפים בפעולת הנשימה.

פונקציית פונטור

המכניקה של רביית קול כרוכה בהשתתפות של כל חלקי מכשיר הנשימה:

• מהוד תחתון - ריאות, סימפונות, קנה הנשימה,
• חלקים של הגרון בחלק של המנגנון הקולי,
• תהודה עליון - חללים של הסינוסים והאף, הלוע, הפה (עם יכולת לשנות צורה עקב תנועת השפתיים, הלחיים, הלסת התחתונה).

האנטומיה של הגרון מניחה את תהליך היווצרות הקול הבא: הגלוטיס הסגור נפתח בלחץ האוויר המגיע מהתהודה התחתון, עקב הגמישות והגמישות של קפלי הקול, ולאחר מכן מתחיל שלב ההחזרה, שבמהלכו החריץ נסגר שוב. הקפלים רוטטים בניצב לזרם האוויר היוצא. והתדירות של התנודות הללו תואמת את הגובה.

גובה הצליל נקבע לפי מספר התנודות של מיתרי הקול בשנייה אחת.

1. רישום השד. כדי לעורר צלילים של גובה מסוים, אדם, בעזרת מנגנון רפלקס, "מגדיר" את המתח והאורך הדרושים לקפלים, כמו גם את הצורה המתאימה למהודים העליונים. דפוס התנועות הנדנודיות של קפלי הקול דומה לרטט של סרגל פלדה, המבצע תנועות נדנודות וקצהו האחד קבוע, והשני חופשי. תנודת הקצוות המורחבים והמשוחררים מפיקה צליל, אך במקרה של חילוץ גרון של צליל, הכוח מווסת באופן שרירותי.
2. פַלסֵט. עם פלסטו, הגלוטיס אינו נסגר לחלוטין, ולכן האוויר, במאמץ העובר דרכו, רוטט את הקצוות של הקפלים הסמוכים. בפאלסט, הקפלים שטוחים, מתוחים חזק, אבל הצליל חלש יותר מהחזה. ...
3. לַחַשׁ. בגרסה זו, הקפלים סגורים 2/3 מלפנים, ונשאר חריץ משולש מאחור. האוויר העובר בו גורם לרעש שקט – קול לוחש.

רוחב החריץ מווסת על ידי לפחות חמישה שרירי גרון, כוח נשיפה וגורמים נוספים. העובדה שקול עולה עקב "עבודת" הגרון והגרון הייתה ידועה עוד בתקופת היפוקרטס, אך רק 20 מאות שנה מאוחר יותר, במאה ה-16, הציע וסאליוס כי מיתרי הקול ממלאים את התפקיד העיקרי בתהליך זה. אבל התיאוריה של הפקת סאונד נמצאת היום בהשלמה. עכשיו הם מדברים על שתי אפשרויות תיאורטיות:

• התיאוריה האווירודינמית מתארת ​​את תהליך היווצרות הקול כתוצאה מתנודות של קפלי הקול, כאשר השרירים המעורבים בשלב הנשיפה ושרירי הגרון, המקרבים את הרצועות זו לזו, ממלאים את התפקיד העיקרי. אבל השרירים האלה מופעלים באופן רפלקסיבי ברגע של גירוי של הקרום הרירי עם זרם אוויר.
• בגרסה השנייה, השרירים "מופעלים" לא באופן פסיבי, אלא בפקודה מהמוח, שהגיעה דרך מערכת העצבים.

עובדות מעניינות על "מכשיר" הגרון

במהלך ההתפתחות מתגלים מאפייני המין והגיל של הגרון. עד גיל 10, לבנים ולבנות אין כמעט הבדלים במבנה שלו. ביילודים, הוא ממוקם בשלוש חוליות גבוה יותר מאשר אצל מבוגרים, המייצג חלל רחב יותר (במיוחד בכניסה) וקצר. בגיל צעיר מרוכזת בחלל הרירית כמות גדולה של רקמת חיבור רופפת, המספקת סביבה להתפתחות בצקת (דלקת גרון רירית, croup false וכו').

הסחוס של הגרון, המורכב מסחוס היאליני (וזה הכל, למעט האפיגלוטיס) מגיל 25-30, משרים במלחי סידן. מגיל זה מתקדמת ההתאבנות, ובערך 60-65 שנים, ההתאבנות נעשית מלאה.

הגרון, שהאנטומיה שלו נוצרת רק עד גיל 7 שנים, בגיל צעיר עדיין אין סחוס סחוס ורצועות בלוטת התריס.אך לפני תחילת ההתבגרות, ייצור הורמוני המין הזכריים אצל בנים והתפתחות פעילה של בלוטות המין מביאים לצמיחה מהירה ולהארכה משמעותית של מיתרי הקול (12-15 שנים). זה קשור למוטציה של הקול, שנמשכת כשנה ו מסתיים עד גיל 14-15. אצל בנות הצמיחה מתרחשת בהדרגה, והקול "נשבר" במהירות ובאופן בלתי מורגש עד גיל 13-14.

לשמר את הצליל הגבוה הטהור של נערים שהיו אמורים לשיר במקהלת האפיפיור, באיטליה של המאות ה-17-18. הליך הסירוס, שבוצע בגיל 7-8 שנים, היה נפוץ. בשל כך, לגיל ההתבגרות הייתה השפעה מועטה על גודל חלל הגרון, אשר סיפק שילוב של חוזק גברי, גוון גבוה וגוון ניטרלי (בין זכר לילד).

בדרך כלל, הגרון - מבנה, תפקוד, דרגת התפתחות - שומר על הבדלים מגדריים גם בבגרות: חלל הזכר גדול כשליש מהנקבה, מיתרי הקול ארוך בסנטימטר אחד ועבה הרבה יותר. זה קובע את המאפיינים של קול גברי חזק ונמוך יותר. בממוצע, קפלי הקול של תינוקות שזה עתה נולדו הם באורך 0.7 ס"מ, נקבה - כ-1.6-2 ס"מ, זכר - 2-2.4 ס"מ. רוחב הגלוטטיס בשליש האחורי בין קפלי הקול הוא בממוצע 15-22 בגברים .מ"מ, בילדים בני 10 - 8-11 מ"מ, בנשים - 13-18 מ"מ.

אבל במקרה זה, ניתן לקרוא לקול גברי "חזק" רק על ידי השוואתו לקול של נקבה או של ילד, מכיוון שאנרגיית הצליל הקולית כל כך קטנה שאם אדם מדבר ברציפות במשך 100 שנים, אנרגיית החום תהיה רק להספיק לבשל כוס קפה אחת.

תכונות של המבנה האנטומי

מבחינה אנטומית, הגרון הוא קומפלקס מורכב של אלמנטים אנטומיים ופיזיולוגיים ומבני רקמה, המוגש על ידי מערכת מפותחת של כלי דם, כלי לימפה ועצבים. מלמעלה, האיבר מחובר לעצם היואיד על ידי קרום בלוטת התריס, ומתחתיו מחובר לקנה הנשימה בעזרת הרצועה הסיגנטרכיאלית. הקצה העליון ממוקם ברמה בין חוליות צוואר הרחם IV ו-V, התחתון - ברמה של VI-th. מאחור, הגרון גובל בכניסה לוושט ובחלק הגרון של הלוע.

תנועות אקטיביות למעלה ולמטה, המבוצעות על ידי האיבר במהלך נשימה, בליעה, דיבור, שירה, משלימות על ידי תזוזות פסיביות ימינה ושמאלה עם קריפטציה (צליל חד) של סחוס הגרון. עם נגע גידול ממאיר, ניידות אקטיבית ופסיבית מופחתת באופן ניכר.

בחלק העליון של סחוס בלוטת התריס אצל גברים מורגש ומדמיינת תפוח אדם (תפוח אדם), שהוא פחות בולט אצל נשים וילדים ויש בו היווצרות רכה, מה שמקשה מאוד על המישוש שלו.

יחד עם זאת, אצל כל האנשים, אזור הרצועה החרוטית מורגש בקלות בחזית בחלק התחתון בין הסחוסים הקריקואידים והבלוטת התריס. היא מנותחת במקרה של תשניק עם צורך דחוף להחזיר את הנשימה.

בחוץ, הגרון מכוסה בעור, רקמה תת עורית, פאשיה שטחית (קרום חיבור) של הצוואר והשרירים:

• החלקים הצדדיים של הפאשיה של בלוטת התריס, המחוברת לחלק התחתון של סחוס הקריקואיד, מוגנים על ידי השרירים של m. sternothyroideus et m. sternohyoideus,
• המשטח הקדמי מכוסה על ידי שריר sternohyoid, כאשר ה-sternohyoid ו-thyroid hyoid ממוקמים מתחתיו.

מבנה פנימי

המאפיינים המבניים - האנטומיה והפיזיולוגיה של הגרון - מתוארים על ידי האינטראקציה המורכבת של סחוס, שרירים, מפרקים, רצועות, מערכת העצבים, הדם, הלימפה.

המשטח הפנימי מכוסה בקרום רירי דק, המורכב מאפיתל שכבות. חלל הגרון דומה בצורתו לשעון חול, כלומר הוא מצטמצם בחלק האמצעי ומתרחב מלמטה ומלמעלה. לכן, האנטומיה של הגרון מוצגת כצורת "שלוש קומות", שבה:

• הקומה העליונה - הפרוזדור של הגרון - ממוקמת בין הכניסה לקפלים הווסטיבולריים (קפל וסטיבולרי) ונראית כמו חלל בצורת חרוט עם היצרות בתחתית,
• הקומה האמצעית - הגלוטיס - ממוקמת בין קפלי הקול,
• הקומה התחתונה - החלל התת-קולי - נמשכת עד לקנה הנשימה ונראית כמו חלל בצורת חרוט עם התרחבות למטה.

מלפנים, הכניסה תוחמת על ידי האפיגלוטיס, מהצדדים - על ידי קפלים סקוופרינג'אליים, שבאזור התחתון שלהם יש סחוסים בצורת טריז וצורת מוט, ומאחור - על ידי צמרות סחוסים סקופים.

כיסים בצורת אגס ממוקמים בין הקפלים והקירות, עוברים לוושט. החריצים הלשוניים-סופרגלוטיים (וולקולות) ממוקמים בין הקפלים הלשוניים-סופרגלוטיים והחציונים. בכל צד של שני זוגות הקפלים האופקיים (פרוזדור וקפלי הקול), הממוקמים בשליש האמצעי והתחתון של סחוס בלוטת התריס, יש שקעים - החדרים המורגניים של הגרון. שני כיסים כלפי מעלה משתרעים מהם. הצטברות של רקמת לימפדנואידית בעובי הקרום הרירי של חדרי הגרון נקראת לפעמים השקדים הגרון.

הקפל הקולי עובר לתוך החרוט האלסטי של הגרון, ליתר דיוק - זהו הצרור העליון-אחורי של החרוט האלסטי. הוא מכסה את השריר הקולי המתוח בין התהליך הקולי הפנימי לבין המשטח הזוויתי של סחוס בלוטת התריס.

סחוס גרון

• התקן של סחוס בלוטת התריס הממוקם על סחוס הקריקואיד מתואר כחיבור של 38 מעלות של הלוחות המגינים על האיבר מפני השפעות מכניות חיצוניות. בפינה בקצה העליון נמצא החריץ העליון. שרירי בלוטת התריס-היואיד מזווגים (עובדים בעלייה) ושרירי סטרנו-תירואיד (עובדים על הורדה) מחוברים לפני השטח של הצלחות מבחוץ. הקצוות האחוריים של הלוחות עוברים לתוך הקרניים התחתונות והעליונות.
• הסחוס הקריקואיד פועל כבסיס הגרון. מלמטה הוא קשור לקנה הנשימה, ומלמעלה עם סחוס בלוטת התריס.
• לסחוס אריטנואידי, הנקרא על שם תצורת תנועת החתירה של משוטים, יש צורה של פירמידה תלת-תדרלית, הממוקמת על הגבול העליון-אחורי של לוח הסחוס הקריקואיד. לכל אחד מהסחוסים האריטנואידים הללו יש תהליך ווקאלי עם קפל קולי מחובר אליו.

שרירי הגרון

כל שרירי הגרון מחולקים לחיצונים ופנימיים. השרירים הפנימיים של הגרון, בתורם, מחולקים ל-3 קבוצות:

1. שרירים המרחיבים את הגלוטיס. הוא מיוצג על ידי הזוג היחיד של שריר הקריקואיד האחורי, המועצב על ידי עצבים חוזרים.
2. שרירים המצמצמים את הגלוטיס (אדדוקטים). הקבוצה מיוצגת על ידי שני שרירים אריטנואידים רוחביים (Cricothyroid ובלוטת התריס) ובלתי מזווגים.
3. שרירים המשמשים להידוק קפלי הקול. הקבוצה כוללת שרירי בלוטת התריס ושרירי בלוטת התריס מזווגים.

השרירים החיצוניים כוללים שלושה זוגות:

• סטרנו-תירואיד,
• בלוטת התריס-תת-לשונית,
• מדחסים תחתונים של הלוע.

בעזרת השרירים הללו מווסת מיקום הגרון ביחס ללוע: בזמן הבליעה הגרון עולה, בזמן הנשימה והפקת הקול הוא יורד.

רצועות ומפרקים

הרצועות העיקריות של הגרון:

• חציון לרוחב ובלוטת התריס-היואיד. זהו חלק מממברנת בלוטת התריס, דרך הפתח שאליו נכנס הצרור הנוירווסקולרי. חציון בלוטת התריס מחבר את גוף עצם ההיואיד לקצה העליון של סחוס בלוטת התריס.
• מגן-גרון. מחבר את סחוס בלוטת התריס באזור הגבול העליון עם האפיגלוטיס.
• אפיגלוטיס תת לשוני. מחבר את האפיגלוטיס לגוף של עצם ההיואיד.
• קריקוטראכאל. קושר את הגרון לקנה הנשימה.
• קריקוטירואיד. כהמשך של הקרום האלסטי של הגרון, הוא מחבר את הגבול התחתון של סחוס בלוטת התריס עם הקצה העליון של קשת הסחוס הקריקואיד.
• Cherpalonadlaryngeal. ממוקם על גבול הקצה הרוחבי של האפיגלוטיס והקצה הפנימי של הסחוס האריטנואידי.
• לשוני-אפיגלוטיס חציוני, כמו גם לרוחב.קושרים את החלקים הרוחביים והחציוניים של שורש הלשון בצד אחד ואת המשטח הקדמי של האפיגלוטיס בצד השני.

אספקת דם ועצבנות

הצרורות הנוירווסקולריות ממוקמות בצידי הגרון. אספקת הדם והעצבוב של הגרון מתבצעת על ידי שני עורקים ושני ענפים של עצב הוואגוס.

עורקים המספקים דם לגרון:

1. עורק הגרון העליון הוא ענף של עורק התריס העליון, שהוא ענף של עורק הצוואר החיצוני. עורק הגרון העליון גדול יותר מהתחתון. הוא מספק את האיבר כחלק מאחד הצרורות הנוירווסקולריות דרך הפתח של קרום בלוטת התריס. בהמשך, ישנה חלוקה לענפים קטנים יותר, כולל הענף של עורק הגרון האמצעי, המתחבר לעורק בעל אותו השם מהצד הנגדי, הממוקם מול הרצועה החרוטית.
2. הגרון התחתון הוא ענף של עורק בלוטת התריס התחתון שמתחיל מגזע בלוטת התריס.

דרך הווריד העליון של בלוטת התריס עם המעבר לצוואר הפנימי ולאחר מכן לוורידים התחתונים של בלוטת התריס ולוורידים ברכיוצפלים, מתבצעת יציאה ורידית.

מערכת הלימפה הגרונית מחולקת גם על ידי קפלי הקול לחלק העליון והתחתון. יתרה מכך, הרשת העליונה מפותחת יותר (במיוחד באזורי חדרי הגרון והקפלים הוסטיבולריים). מכאן, הלימפה נכנסת לבלוטות הלימפה העמוקות בצוואר הרחם, נעות לאורך קו הצרור הנוירווסקולרי. בלוטות הלימפה של החלק התחתון ממוקמות מעל ומתחת לסחוס הקריקואיד, ואז מתקבצות לבלוטות הלימפה שלפני אפיגלוטיס. הקשר בין מערכת הלימפה של החלק התחתון לבלוטות הלימפה המדיסטינליות הוא משמעותי מבחינה קלינית.

באופן כללי, מערכת הלימפה מפותחת כאן יותר מאשר באיברים אחרים של הצוואר (החדר והקפלים של הפרוזדור של הגרון בולטים במיוחד). מערכת הלימפה הפחות מפותחת נמצאת באזור קפלי הקול, מה שגורם כאן לגרורה מאוחרת יחסית של תאים סרטניים.

העצבים של השרירים מסופקים על ידי שני ענפים של עצב הוואגוס:

1. העליון, היוצא מהשוטטות באזור החלק התחתון של הצומת. בחלק האחורי של הקרן הגדולה של עצם ה-hyoid, הוא מתחלק לשני ענפים נוספים:
   • החיצוני מעיר את שריר בלוטת התריס,
   • הפנימית מפזרת ענפים רגישים לקרום הרירי.
2. התחתון מעיר את כל שרירי הגרון הפנימיים, למעט הקרקוטירואיד, ומספק רגישות לרירית התחתונה יחד עם אזור קפלי הקול. העצבים התחתונים הם הרחבה של העצבים החוזרים השמאלי והימני הנמשכים מהוואגוס ברמות שונות בחלל החזה:
   • מימין - ברמה של העורק התת-שוקי,
   • שמאל - באזור קשת אבי העורקים על ידי עצב הוואגוס.

מחלות אפשריות

המומחה בוחן את מצב חלל הגרון באמצעות לרינגוסקופ, שאחד המרכיבים העיקריים בו הוא מראה קטנה. הרעיון של מכשיר זה בשנת 1854 הביא לזמר ולמורה הווקאלי מ' גרסיה את התואר דוקטור כבוד לרפואה. ולמרות שיכולות האבחון של הרפואה התרחבו מאז, הרופאים עדיין משתמשים בלרינגוסקופ לבדיקות. עם זאת, לעתים קרובות למדי האפיגלוטיס, המוצג בצורה של סדין מגולגל למחצה בילדים של כמה מבוגרים, מכסה את הכניסה הגרון ומפריע לבדיקה רפואית בשיטת הגרון העקיפה.

המחלות האקוטיות העיקריות של הגרון כוללות:

• דלקת גרון קטארלית חריפה היא דלקת של הקרום הרירי. כמחלה עצמאית, היא מתעוררת כתוצאה מהפעלת הפלורה בהשפעת גורמים אנדוגניים ואקסוגניים.
• דלקת גרון חודרנית היא מחלה חריפה הקשורה לזיהום חיידקי, שבה התהליך הדלקתי אינו מוגבל לקרום הרירי, אלא מתפשט לרקמות סמוכות במעורבות של מנגנון השרירים, הרצועות, הפריקונדיום.
• croup False - דלקת גרון חריפה, המאופיינת בלוקליזציה של התהליך בעיקר בחלל התת-גלוסלי. זה קבוע בילדים מתחת לגיל 6-8, וזה נובע מהפרטים של מבנה הגרון, כלומר החלל התת קולי בילד. סיבים רופפים שפותחו מגיבים במהירות לגירוי זיהומי. בנוסף, הקלה על המחלה על ידי הצרות של הגרון של הילדים, כמו גם חוסר רגישות של רפלקסים עצביים. עם זרימת דם במצב אופקי, הבצקת מתגברת, כך שמצבו של החולה מחמיר בלילה.

תעוקת גרון זיהומית (עם פתוגנים חיידקיים, פטרייתיים וויראליים) משפיעה על רקמת הלימפדנואיד בחדרים המורגניים, שטח הפנים של האפיגלוטיס, אזור רצפת הסינוס הפירפורמית וכו'.

ניתן לשפוט את התרחשותם של מצבים פיזיולוגיים מסוימים לפי השינויים בקול.

בנשים, למשל, שינויים קוליים יכולים להמחיש שינוי ברמות ההורמונליות בזמן הווסת, גיל המעבר ושינויים הקשורים בנטילת תרופות הורמונליות.