iw.life-helth.com
קרדיולוגיה

תסמינים וטיפול בהיצרות מיטרלי

מהי היצרות מיטרלי?

היצרות מיטרלית (MS) היא פתולוגיה לבבית הנגרמת על ידי פגם מבני חריג (היצרות של פתח אטריונו-חדרי שמאל), המונעת מעבר דם מהאטריום השמאלי לחדר, הנגרם על ידי תהליכים ניווניים של המסתם המיטרלי (MV).

ההיצרות של פתח AV (atrioventricular) השמאלי מתרחשת עקב הידבקות, ולאחר מכן היתוך של הקצוות המשיקים של השסתומים של MC, אתרי ההיתוך נקראים commissures. לצד זה, השסתומים משטחים, מקצרים ומעבים את חוטי האקורד. התוצאה של זה היא צניחת שסתומי MV לתוך חלל החדר.

ההשפעה ההמודינמית גורמת לפגיעה במסתם שעל העלונים עם פקקת פריאטלית. ארגון נוסף של קרישי דם מעורר היתוך גדול עוד יותר של שסתומי ה-MV והתקדמות המחלה. עם טרשת נפוצה, התהליך כולל את המבנים השוכנים מתחת לשסתום: האקורדים מתקצרים, מתעבים וגדלים יחד. לפעמים יש הסתיידות של הקומיסורים, מה שהופך את העלים כמעט ללא תנועה.

הסיבות להתפתחות הפגם וסיווגו

אטיולוגיה של טרשת נפוצה:

  • שיגרון (ב-80% מהמקרים);
  • אנדוקרדיטיס זיהומית, ספטית;
  • SLE, דלקת מפרקים שגרונית, מחלות אחסון, עמילואידוזיס;
  • היפרטרופיה אסימטרית LV ב-HCM;
  • CHD (תסמונת Lutembashe, צינור Botallov פתוח, פיברואלסטוזיס של שריר הלב, קוארקטציה של אבי העורקים, היצרות תת-אבי עורקים);
  • מיקסומה;
  • פקקת באטריום השמאלי;
  • קרצינומטוזיס;
  • עגבת שלישונית;
  • פעולת התרופות (תכשירים המבוססים על לענה);
  • רסטנוזה לאחר קומיסורוטומיה, MK תותבות.

סוגי היצרות מיטרליות

לפי המאפיינים האנטומיים של הצמצום:

  • מצטמצם כמו חור כפתור של ז'קט - השסתום נראה כמו מגשר עם איחוי שולי של שסתומים סיביים, קיצור קל של חוטי האקורד מומחש;
  • היצרות בצורת משפך מסוג "פה דג" - חוטי השסתום מולחמים נמוך לשרירי הפפילרי;
  • היצרות משולבת.

מידת ההיצרות של המסתם המיטרלי

באדם בריא, השטח של פה AV שמאל הוא 4-6 ס"מ2. מבחינה קלינית, היצרות מתבטאת כאשר השטח יורד ל-2 ס"מ2... כאשר מצמצמים ל-1 ס"מ2 יש ירידה חדה בסובלנות לפעילות גופנית.

על פי גודל ההיצרות של MC, היצרות מחולקת ל:

  • היצרות מינימלית;
  • חד - שטח כולל של פחות מ-0.5 ס"מ2;
  • מבוטא - שטח מ-0.5 עד 1 ס"מ2;
  • בינוני - מתחדד מ-1 עד 1.5 ס"מ2;
  • מינור - שטח חור מעל 2 ס"מ2.

התסמינים העיקריים והסימנים הקליניים של פתולוגיה

הסמיוטיקה של הביטויים הקליניים של המחלה תלויה בשלב ההיצרות:

  1. אני - מפצה - למטופל אין תלונות. סימני טרשת נפוצה מתגלים בהאזנה, אקו לב, ב-ECG, רק סימנים לעומס יתר של LA;
  2. II - סטגנציה במעגל קטן - עם התקפי קוצר נשימה, נכות;
  3. III - אי ספיקת חדר ימין - יתר לחץ דם ריאתי מתמשך עם היווצרות "מחסום שני", CHF;
  4. IV - דיסטרופי - תסמינים של הפרעות בזרימת הדם בשני המעגלים, תמיכה בתרופות יכולה לשפר זמנית את המצב, הפרעה בקצב;
  5. הפרעות V - סופניות - קריטיות במחזור הדם דומות לשלב CHF III.

תסמינים סובייקטיביים של היצרות מיטרלי:

  • ירידה בסובלנות לפעילות גופנית;
  • עייפות כרונית, קוצר נשימה התקפי (מאוחר יותר ובמנוחה);
  • שיעול עם hemoptysis;
  • דלקות ריאות חוזרות (ברונכיטיס, דלקת ריאות);
  • דפיקות לב;
  • נפיחות בהיפוכונדריום הימני;
  • צרידות (היפרטרופיה LA דוחסת את העצב החוזר של הגרון השמאלי - S. Ortner), אי נוחות באזור הפריקרד.

נתונים אובייקטיביים:

  • Facies mitralis - סומק פרפר כחול-אדום על הפנים
  • "גבנת לב", נוכחות של פעימה אפיגסטרית (היפרטרופיה של הלבלב);
  • בצקת היקפית, acrocyanosis, hepatomegaly, hydrothorax, מיימת;
  • טכיקרדיה, פרפור פרוזדורים, דופק דפרנס (הבדל בפולסים בעורקים הרדיאליים);
  • רטט דיאסטולי של בית החזה ("רעום של חתול");
  • כלי הקשה - הרחבת גבולות קהות הלב כלפי מעלה וימינה;
  • תמונה אוסקולטית: "קצב שליו"
    • טון I חזק ומצלצל בחלל הבין-צלעי ה-IV משמאל,
    • שקשוק פתיחת הח"כ בסוף הטון ב"י;
    • אוושה פרוטודסטולית עם הגברה פרסיסטולית;
    • מבטא של הטון II בחלל הבין-צלעי השני בצד ימין והרעש המתפוגג של גרהם-סטיל.

על פי תוצאות האק"ג, ישנם:

  1. תסמינים של היפרטרופיה של פרוזדור שמאל ועומס יתר:
    1. דו אפיקלי P ב I, avL, V4,5,6;
    2. קפיצה משמעותית במשרעת ומשך גל P בשלב השני ב-V1;
    3. התארכות תקופת הסטייה הפנימית P ארוכה מ-0.06 שניות.
  2. תסמינים של היפרטרופיה של הלב הימני:
    1. 2.1 סטייה של EOS ימינה, נקע של מרווח S-T והיפוך של גל T ב-avF, III;
    2. 2.2 גידול גל R בימין, גל S בחזה השמאלי מוביל;
    3. דיכאון 2.3 מקטע ST ו-T שלילי בחזה הימני מוביל.
  3. חסימה של LNBH בדרגות חומרה שונות.
  4. צורת גלים גדולים של פרפור פרוזדורים.

אקו לב מכיל:

  • תנועה חד כיוונית של שני מסתמי MK מלפנים;
  • האטת נעילה מוקדמת של השסתום הקדמי של ה-MK במהלך הדיאסטולה;
  • ירידה במשרעת התנועה של האבנט הקדמי של ה-MC;
  • קוטר מורחב של חללי הלב השמאלי.

כדי להבהיר את שלב המחלה, מבצעים Ro-graphy של OGK, אולטרסאונד של OBP, בדיקת סובלנות למאמץ.

מאפיינים של הפרעות המודינמיות בהיצרות מיטרליות

אזור הפתח, שלאחריו מתרחשות הפרעות המודינמיות משמעותיות -1-1.5 ס"מ2... לחץ תוך-חללי תקין באטריום השמאלי נע בין 5 ל-6 מ"מ כספית, ושיפוע הלחץ הדיאסטולי בין ה-LA ל-LV הוא 1-2 מ"מ כספית.

היצרות AV foramen שמאלית מעכבת את זרימת הדם ומשנה פרמטרים המודינמיים תוך לבביים. היצרות פי הח"כ ל-1 ס"מ2 גורם לעלייה בלחץ התוך-חללי של הפרוזדור השמאלי ובוורידים הריאתיים עד 25-30 מ"מ כספית. וצמיחת השיפוע הדיאסטולי עד 30-40 מ"מ כספית. לחץ תוך-חללי גבוה גורם להיפרטרופיה של שכבת שריר פרוזדור שמאל כדי להבטיח שדם נדחף לתוך ה-LV. דרך הפתח המצומצם, זרימת הדם מואטת, זמן מילוי הדם LV מתארך, לכן ה-LA מתרוקן לזמן רב ולא לגמרי.

ירידה באספקת הדם של LV גורמת לסיסטולה לא יעילה, לירידה בשיעור הפליטה וכתוצאה מכך לנפח הדם הדקות. הלחץ המוגבר מועבר באופן פסיבי מה-LA לכלי הריאה, מה שמעורר יתר לחץ דם ריאתי. כאשר מגיעים ללחץ הגבול בכלי הריאות (מעל 30 מ"מ כספית), מתפתחת עווית קדם-קפילרית מגינה של עורקים קטנים של העיגול הקטן (רפלקס הבארורצפטור של Kitaev). התוצאה של עווית ארוכת טווח היא התקשות דופן כלי הדם, אשר מחמירה עוד יותר את תופעת אי ספיקה במחזור הדם הריאתי.

יתר לחץ דם עקשן של המעגל הקטן (יותר מ-150-180 מ"מ כספית) מוביל לעיבוי של דפנות החדר הימני, ולאחר מכן להתרחבות הטונוגני שלו עם אי ספיקה יחסית של השסתום התלת-צדדי. התוצאה של התהליכים הפתולוגיים לעיל היא פירוק מחזור הדם במעגל גדול.

טיפול במחלה

למרבה הצער, אין טיפול שמרני ספציפי למחלה זו. טיפול תרופתי מכוון ל:

  • מניעת מחלת לב ראומטית;
  • טיפול מונע אנטיביוטי לפני הליכים פולשניים (מניעת אנדוקרדיטיס זיהומית);
  • טיפול בסיבוכים שנוצרו.

אינדיקציות לטיפול שמרני (תרופתי) ותכונותיו העיקריות

אינדיקציות לטיפול שמרני בחולים עם טרשת נפוצה:

  • שלבים I, II ו-V של היצרות (כאשר טיפול פולשני אינו מומלץ);
  • תיקון של יתר לחץ דם ריאתי, הפרעות בקצב, המופטיזיס, HNK;
  • טיפול חירום בבצקת ריאות.

משטר הטיפול בטרשת נפוצה כולל:

  • משתנים
  • חנקות בשחרור ממושך;
  • חוסמי β;
  • נוגדי קרישה;
  • חוסמי Ca2+-ערוצים;
  • תרופות נגד הפרעות קצב.

מתי מבצעים את הניתוח וכיצד מבצעים אותו?

אינדיקציות לטיפול כירורגי:

  • תסמיני יתר לחץ דם ריאתי;
  • שטח חור MC פחות מ-1.5 ס"מ2;
  • מהלך אסימפטומטי עם סיכון גבוה לתרומבואמבוליזם;
  • תכנון הריון.

סוגי טיפולים פולשניים:

  1. קומיסורוטומיה מיטראלית מלעורית היא קרע או פירוק של קומסיסות מתאחות באמצעות בלון המוחדר דרך צנתר דרך המחיצה הבין-אטריאלית. בעל יעילות גבוהה, סיכון נמוך לסיבוכים, החלמה מהירה. לא בשימוש בשלבים מתקדמים וסיבוכים תוך לבביים.
  2. Valvotomy פתוח הוא ניתוח לב פתוח באמצעות חמצון חוץ גופי. זה מבוצע בנוכחות פקקת ב-LA, הסתיידות של שני הקומיסורים, מומי לב משולבים, מחלת עורקים כליליים עם CABG הכרחי.
  3. אנולופלסטיקה (החלפת מסתם מיטרלי) - מבוצעת למטופלים עם נגע קריטי של מנגנון המסתם, בדרגת NYHA III / IV. בעל סיכון גבוה יותר לסיבוכים, תמותה דומה לקומיסורוטומיה. עמידה בכל ההמלצות של שיקום לאחר הניתוח מפחיתה משמעותית את הסיכונים הנ"ל.

מהי הפרוגנוזה לחולים עם היצרות מיטרליות בחומרה משתנה?

ללא טיפול כירורגי, תוחלת החיים של חולי טרשת נפוצה היא 40-45 שנים, כ-15% מהחולים מתגברים על רף החמישים שנה.

טיפול פולשני בהיצרות המסתם המיטרלי יכול להאריך ולשפר משמעותית את איכות החיים. שיעור ההישרדות של 10 שנים לאחר הניתוח הוא 85%.

הפרוגנוזה השלילית ביותר עבור חולים עם שלבים IV ו-V, כאשר היכולות המפצות של שריר הלב אינן מספיקות ומתפתחות נגעים בלתי הפיכים של איברים פנימיים. תיקון תרופתי של סיבוכים עוזר להאריך מעט את החיים.

מסקנות

למרות המהלך החיובי יחסית של היצרות מיטרלית, עם תמיכה לא מספקת בתרופות והיעדר טיפול כירורגי, מתרחש בהכרח אי פיצוי במחזור הדם. הסיבות העיקריות למוות של חולים: אי ספיקת לב מתקדמת, סיבוכים תרומבואמבוליים, הפרעות קצב קטלניות. ביצוע מניעה ראשונית ומשנית של מחלת לב ראומטית מפחיתה משמעותית את הסיכון לפתח היצרות מיטרלי.

מאמרים מעניינים